O tem sta v video pogovoru za Zdravstveniportal.si podrobneje spregovorila klinična psihologinja doc. dr. Simona Klemenčič in pedopsihiater Amir Samar. Oba sta zaposlena na Pediatrični kliniki Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana. Dr. Simona Klemenčič skrbi za otroke in mladostnike, hospitalizirane na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, medtem ko Amir Samar obravnava mlade paciente na Oddelku za otroško in mladostniško psihiatrijo. Klinične izkušnje so povedne, opozorila na račun »rešitev«, ki jih prinaša predlog zakona o psihoterapevtski dejavnosti, so vredna razmisleka. Predvsem pa bi se ob aktualnem dogajanju ne le odločevalci, ampak slovenska družba kot celota morala zazreti vase in se vprašati, kakšno prihodnost v resnici želimo tlakovati zanamcem – tudi z radikalnim in v zadnjem obdobju dokaj premočrtnim spreminjanjem okvirov, v katerih deluje javno zdravstvo. Je res edini cilj »kljukica«, s katero bo zaznamovano sprejetje še enega zakona, pa čeprav bo ta v praksi naredil več škode kot koristi?

Psihoterapija je najzahtevnejša oblika zdravljenja duševnih motenj in bolezni, zato z zakonom predvideno zniževanje strokovnih kriterijev klinični psihologi in klinični psihiatri ter pedopsihiatri absolutno zavračate. Ali lahko na čim nazornejši način pojasnite, zakaj se tudi v prihodnje ne sme zniževati ravni usposobljenosti strokovnjakov, ki bodo izvajali tovrstno terapijo – še zlasti, kadar bo obravnava namenjena najranljivejšim skupinam, med katerimi so vsekakor tudi otroci in mladostniki s težavami v duševnem zdravju?

Najbolj nas skrbi, ker ne vemo, kako bodo strokovnjaki, ki naj bi po novem zakonu o psihoterapevtski dejavnosti vstopali na to področje, podkovani v diagnostičnem smislu. To bi lahko znižalo kriterije strokovne obravnave – ustrezen diagnostični proces pa je pri obravnavi otrok in mladostnikov izredno pomemben, sicer lahko intervencije peljemo v napačno smer.

Pri otrocih in mladostnikih, ki imajo težave s telesnim, lahko pa tudi z duševnim zdravjem, psihoterapevtske intervencije ne predstavljajo vedno prvega izbora. Ti otroci včasih potrebujejo drugačno pomoč – od sestankov s šolo do ureditve domačih razmer. Gre za širok nabor intervencij, ki jih uporabljamo bodisi klinični psihologi bodisi specialisti otroške in mladostniške psihiatrije – za izbor pa se pri vsakem otroku odločimo glede na težave, ki jih ima.

Skrbi nas način, kako je bila klinična stroka izključena iz priprave tega zakona. To prinaša tveganja, tudi v povezavi z znanji, ki so vprašljiva v smislu kliničnih izkušenj. 

Mi se namreč po končanem študiju kalimo, leta in leta. Mentorji z dolgoletnimi izkušnjami nas učijo, pomagajo nam prepoznavati ranljive posameznike. Zelo pomembno pa je tudi to, da poznamo ljudi, ki so del mreže. Vemo, s kom imamo opravka. Poznamo klinične psihologe, psihiatre, pediatre, druge zdravnike, delovne terapevte, pedagoge, kinezioterapevte ... – vse, ki so del tima in ki skupaj obravnavajo zlasti kompleksne, zahtevnejše primere.

Skrbi nas, da bodo prek predlaganega zakona na to področje prišle vsebine in prakse, ki so klinično nepreverjene, neznane, znanstveno neutemeljene. Skrbijo nas posledice. Skrbi nas, kakšna bo kakovost, kako bomo zaščitili posameznika pred neznanimi praksami in kdo bo prevzemal odgovornost.

Klinična stroka takrat, ko začne z obravnavo, prevzame tudi odgovornost. Zdi pa se mi, vsaj glede na moje klinične izkušnje, da pri drugih praksah takrat, ko se stvari ne odvijajo dobro, odgovornosti ne prevzema nihče.

Lahko morda s kakšnim povednim primerom ponazorite, na kakšen način bi neustrezna, nekompetentna, necelovita psihoterapevtska dejavnost, ki ne ustreza niti minimalnim strokovnim kriterijem klinične psihološke ali pedopsihiatrične obravnave, lahko povzročila škodo obolelim? Zakaj je pristop, ki so mu poslanci v sklopu prvega branja sicer že prižgali zeleno luč, po vaši oceni ne le strokovno, ampak tudi etično sporen?

Najbolj me skrbi to, da bi lahko že bodisi pediatri bodisi družinski zdravniki napisali otroku napotnico za tovrstno psihoterapijo – torej pred strokovno oceno, za katero težavo konkretno gre.

Otroci večino svojih težav izrazijo po vedenjski in čustveni poti, vendar ni vedno v ozadju »zgolj« to. Ne gre vedno za težave v družini ali morda za težave na duševnem področju, težave so lahko tudi razvojno-nevrološke, lahko so v ozadju bolezni, pa naj gre za motnje pozornosti in aktivnosti ali za avtizem oziroma spektro-avtistične motnje. 

Skrbi nas, da bodo težave, ki ne bodo ustrezno diagnosticirane, obravnavane na napačen način. 

Poleg tega diagnostika in kasnejša terapevtska obravnava otrok potekata sočasno. Ta proces ne more biti končan tako, da bi otroka najprej pregledali in ugotovili, kaj mu je; proces teče, podobno kot pri pacientu, ki je sprejet v bolnišnico. Terapija in diagnostika hodita z roko v roki, presoja, ali smo na pravi poti, se odvija vsak dan – zato se nam zdi ključno, da so strokovnjaki, ki prihajajo v stik z otroki in mladostniki s kakršnimikoli težavami, podkovani tako na diagnostičnem kot na terapevtskem področju.

In zato si strokovnjaki, ki delamo na področju klinične psihologije ter otroške in mladostniške psihiatrije, prizadevamo, da bi to ohranili.

Vsi ti postopki podpore in celostne obravnave se morajo, kot razumem, odvijati sinhrono, kajti otrokove, mladostnikove težave lahko izhajajo tudi iz njegove osnovne bolezni, ki ni nujno prvenstveno povezana z duševnim zdravjem, vendar pušča odtis tudi tu.

Točno tako. Delam na kliničnem oddelku, kjer skrbimo za otroke s kroničnimi boleznimi – in dobro poznavanje teh bolezni je res ključnega pomena. Vsaka od kroničnih pa tudi redkih bolezni prinaša svojstveno dinamiko, ki vpliva tako na otroka kot na družino, na njegovo šolanje, na funkcioniranje bližnje okolice. 

Zato je zelo pomembno, da smo strokovnjaki, ki skrbimo za te otroke, del tima. Tesno sodelujemo tako z zdravniki kot z ostalim kadrom v bolnišnici in mislim, da je to bistveno za celostno obravnavo otrok in mladostnikov.

V medicini ljudi obravnavamo na podlagi biopsihosocialnega modeliranja in pri tej ranljivi populaciji je pomemben prav vsak del. Na posameznika z duševno stisko ali duševno motnjo vplivajo vsi sistemi – od slehernega posameznika do družine, šole, trenerjev, širše socialne okolice ... Treba je dobiti informacije o prepletu vseh teh vplivov in pomagati celotnemu sistemu, ne le enemu segmentu.

Ko pride tak otrok k nam, moramo pokriti vse te sisteme. Ko otroka po določenem obdobju spoznamo in ko sledi diagnostika, točno vemo, katere od teh sistemov moramo intenzivneje vključiti. Pri tem redno sodelujemo s kolegi in zelo pomembno je, da jih poznamo, da so dostopni, da se lahko pogosteje dobivamo in staknemo skupaj glave za čim optimalnejšo obravnavo konkretnega otroka – da mu omogočimo boljšo perspektivo, ga okrepimo, da vzpostavimo okolje, v katerem bo lahko varno, v sklopu svojih zmogljivosti, še naprej opravljal svoje razvojne naloge in postal operativen odrasel človek.

Ob tem me zanima, kako stroka – pa ne le medicinska, saj v javnem zdravstvu obolelega obravnava širok nabor strokovnjakov – razume pristop, ki se je uveljavil v zadnjem obdobju. Pristop, po katerem interesno pa tudi politično narekovana prepričanja in rešitve povsem »povozijo« mnenje, védenje klinične stroke.

Predlog zakona je kar boleče prebrati, saj neposredno naslavlja našo »nedovoljšnjo« strokovnost. Težko komentiram, zakaj nekdo na tak način napiše predlog zakona – se pa zagotovo ne morem strinjati s tem, da kot klinični strokovnjaki nismo usposobljeni za tovrstno delo, čeprav je za nami ogromno izobraževanj. Pri kliničnih psihologih specializacija traja štiri leta, temu sledi dodatno izobraževanje iz določene šole psihoterapije, ki je znanstveno podprta. Glede na vsa ta vzporedna izobraževanja, ki jih nenehno nadgrajujemo, da ohranjamo pridobljene akreditacije, lahko rečem le, da so te trditve res boleče.

Zanimivo je to, kako ljudje, ki jih sploh ne poznamo, ki jih nikoli nismo srečevali v sklopu klinične dejavnosti, kreirajo zakone, ki močno posegajo v naše delo. Sicer nisem človek iz politike, toda skrbi me, kako deluje ta sistem. Sprašujem se, ali je tako tudi na drugih področjih, kajti tak pristop je res skrb vzbujajoč.

Skrbi me za prihodnost; ne vem, kako se bodo te neznanke zlile z nami – ali bo to funkcionalno ali pa bo razslojilo operativno timsko obravnavo posameznika. Vprašanje je tudi, kako bomo vključevali te posameznike, ki bodo prihajali in jih ne poznamo. Ne razumem pristopa politike, ne razumem, zakaj ne vzpostavijo stika z nami, da bi se pogovorili o najpomembnejših izzivih za zaščito najranljivejše populacije.

V preteklosti so nam prišli nasproti – z odobritvijo dodatnih specializacij za klinične psihologe, z resolucijo o duševnem zdravju. In po dolgoletnem zanemarjanju stroke se zdaj vse to res vzpostavlja, pristopi so dobro zastavljeni, vsako leto prihajajo novi kolegi, tako pedopsihiatri in psihiatri kot klinični psihologi – zato politike in tega predloga zakona, ki v zdravstvo spušča povsem novo strujo, res ne razumem.

Ne morem reči, da sektor duševnega zdravja v javnem zdravstvu v preteklosti ni bil podhranjen, kajti v sistemu se v to področje zelo dolgo ni investiralo. V času, ko sem iskala zaposlitev, v letu dni ni bilo niti enega razpisa; tako smo v obdobju pripravništva mnogi to delo opravljali kot volonterji.

Toda letos bomo dobili najmanj 50 novih specialistov klinične psihologije. Razmere se torej eksponentno izboljšujejo. Ker pa na tem področju obstajajo visoki standardi, je jasno, da tovrstnih strokovnjakov ne moremo ustvariti v enem letu ali v enem dnevu. 

Sprašujem pa se tudi, kaj so predlagatelji zakona razmišljali pri tem, da bi psihoterapevte mimo zdajšnje prakse vključili v zdravstveni sistem. Zanje nista predvidena ne pripravništvo ne strokovni izpit – čeprav moramo vsi, ki delamo v zdravstvu, imeti znanja o tem, kako zdravstveni sistem deluje, poznati osnove prve pomoči, etike ... Ne vem, kaj je v ozadju. Ne razumem, kako se lahko brez sodelovanja strokovnjakov, ki delujemo v zdravstvenem sistemu, uvaja nov poklic, za katerega se res ne zdi, da ga potrebujemo.

Sam vidim še dodatne pasti. Šele v klinični edukaciji in dolgoletni praksi namreč vidimo, ali so ljudje sploh primerni za delo s posamezniki. V stroko pridejo zelo različni posamezniki, tudi takšni, ki, na primer, zdravijo sami sebe, kar je povsem neprimerno. Z vsemi strokovnimi preverjanji znanja in specialističnimi izpiti se odvija presoja, ali je nekdo primeren za takšno delo, ali zna delati z ljudmi. To je pomemben filter.

Skrbi me tudi to, ker zakon omogoča prekvalifikacije s številom ur, ki se, zapisane na papirju, ne zdijo kot (pre)majhna kvota – ko pa pogledamo, koliko dela to nanese v letih, izkupiček ni velik. Skrbi me, da je oziroma bo količina znanja s področja duševnega zdravja prenizka.

Glede na izraženo skrb in pomisleke me zanima, kakšna je vajina napoved glede zmožnosti obvladovanja kompleksnih, večplastnih, na žalost vse prej kot redkih bolezenskih težav otrok in mladostnikov, če bo pristop k psihološkim in psihiatričnim terapijam narekoval novi zakon o psihoterapevtski dejavnosti, s katerim se ne strinja nobena specialnost, ki deluje v sklopu zdravstva?

To si zelo težko predstavljam, kajti tak strokovnjak ne pozna celostne oskrbe, zato takemu otroku morda svetuje tudi opustitev določenih terapij, kar se mi zdi še posebej skrb vzbujajoče. Na ta način namreč lahko le še dodatno zmede otroka, družino ... Lahko si predstavljamo, da bodo stiske posledično večje. 

Pravzaprav lahko to primerjamo z družino; če otrok odrašča v družini, v kateri so mnenja, ideje in vrednote staršev na različnih bregovih reke, bo zelo težko razvijal svojo osebnost, koherentno, tako, kot bi jo moral – ker bo tako zelo razpet med staršema. 

Na podoben način se bodo tudi bolniki lahko v prihodnje znašli v vlogi, v kateri bodo razpeti med različnimi strokovnjaki, ki (jim) lahko dajejo različne usmeritve.

Če se postavim v vlogo pediatrov in družinskih zdravnikov, lahko rečem, da tudi njim nalagajo dodatno breme – z odločanjem, ki jih bo, čeprav ne pokrivajo področja psihiatrije ali klinične psihologije, sililo v psihoterapevtsko usmerjanje. Tveganje je torej prisotno že v osnovi.

Predvidena fragmentacija predstavlja nevarnost; ker psihoterapevtov ne poznamo, obstaja možnost, da bo naše sodelovanje slabše. 

Ko se v določeni družini zgodi duševna stiska, narašča bolezenski pritisk, povečujejo se tudi stiske staršev – s tem pa tudi stigma. In ne pridejo k nam. Včasih poiščejo drugo pomoč, ki pa ne prepozna resnosti plazečih se procesov v ozadju, ki jih obravnava pedopsihiatrija. Otroke nekaj časa, lahko tudi več let, vodijo drugam – in s tem se dela škoda, kajti izgublja se čas, ki je pomemben. Izboljšanja ni, otrok, na primer, postane nefunkcionalen, nakar ga starši pripeljejo na urgenco, kjer potem rešujemo težavo, ki je bistveno teže rešljiva, kot če bi pravilno ukrepali takoj in tako zagotovili optimalno zdravljenje.

S tem se v praksi pogosto srečujem. In za to nihče ne prevzema odgovornosti.

Tako je – in določena motnja se lahko močno okrepi, ker se ne prepozna prave dinamike prej, preden so postavljene prave diagnoze, ki so res ključnega pomena.

Starši sprva občutijo olajšanje, kasneje pa so prisotni občutki krivde. 

Najbolj pa me skrbi to, da nekateri ljudje, ki psihoterapevtsko vodijo posameznike, leta in leta ne prepoznajo in ne usmerijo naprej resnih zadev, ki bi bilo absolutno treba obravnavati na klinični ravni.

Tak je, denimo, primer motenj hranjenja. 

Ja. Otroci so globoko podhranjeni, telo je nefunkcionalno, starši pa rečejo: 'Saj smo poiskali psihoterapevta, že eno leto ga obiskuje.'. Osnova strokovnega ukrepanja je, da je otroka treba nahraniti; to je prvo zdravilo. Ko otrok pridobi telesno težo, ko možgani začnejo funkcionirati, ko se telo okrepi, pa je stvar diagnostike in tima ugotovitev, kje ta otrok in ta družina potrebujeta pomoč. Takrat je mogoče tudi čas za psihoterapijo – in ne prej.

Kako torej v tem smislu velja razumeti podatek, da je predlogu zakona, ki ga je pripravilo ministrstvo za zdravje, nasprotovalo 34 razširjenih strokovnih kolegijev, torej najvišjih strokovnih organov posameznih specialnosti, ki v sklopu resornega ministrstva delujejo kot posvetovalni organi – pa tudi Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), ki na ekspertni ravni zagotavlja ali odreka podporo tistim odločitvam, ki bodo v prihodnje, posredno ali neposredno, vplivale na zdravje prebivalstva? In zdi se, da bo ta zakon, če bo ostal v nespremenjeni obliki, lahko zelo konkretno vplival na zdravje številnih posameznikov.

Tudi nas čudi, da politika ne sliši stroke. To si je težko razložiti, saj vzbuja skrb; nisem iz političnih vod in ne znam si predstavljati, kako te stvari potekajo – predstavljam pa si, da so strokovnjaki, če se ureja določeno področje, prvi, ki bi jih morali upoštevati pri pripravi novih zakonov.

Očitno vsi, ki smo vpeti v klinično delo, podobno razmišljamo in imamo enake skrbi, zato je nerazumljivo, da politike ne zanimajo naša mnenja.

Pogovor z nami bi lahko pomagal odkriti prave rešitve – tudi glede tega, kje smo šibki in zakaj določeni pacienti ne dobijo obravnave. 

Čakalne vrste so realnost in povzročajo številne stiske. Zelo si prizadevamo, da bi jih skrajšali. Mreže se širijo. Ta zakon pa nam v tem smislu ne pomaga prav nič.

Se absolutno strinjam.

V bistvu gre za dvoje; po eni strani je v družbi nasploh treba zagotoviti regulacijo tega področja, kajti v praksi se odvija marsikaj. Povsem drugačen pol pa je klinična praksa, kjer so razmerja urejena, čakalne dobe pa ne – na prvi pogled se res zdi, da bi zakon utegnil pomagati, vendar so pomisleki zelo resni.

Morda bodo določeni posamezniki hitreje prišli do obravnave, vendar je vprašljiva kakovost te obravnave – in verjamem, da se bo zaradi posledic pritisk na urgentne ambulante še povečal. Velik pa je že tako ali tako, glede na rastoče breme v smislu duševnega zdravja prebivalstva.

Podporo predlogu zakona o psihoterapevtski dejavnosti je odrekel tudi državni svet. Menite, da bodo vsi ti postopki in procesi spodbudili razumni razmislek pri uvajanju novosti, pri katerih nikakor ni ključnega pomena politično odkljukanje zastavljenih ciljev, ampak bi morali biti vsi ti dokumenti usmerjeni predvsem v omogočanje ažurnosti, kakovosti, celovitosti in varnosti celostne obravnave obolelih? Menite, da bo glas razuma vendarle slišan.

Veseli nas, da znotraj države obstaja telo, ki vidi zadeve razumno. Pridružujemo se kritiki državnega sveta – in upam, da bodo poslanci morda razmislili, se poglobili, nas vprašali in si morda premislili ter glasovali po svoji vesti, ki, upam, da je v skladu s stroko, na kateri konec koncev temelji vse. Stroka je pomembna, na vseh področjih – ima tradicijo, znanja in ustaljene načine delovanja, ki so učinkoviti in jih ne velja spregledati.

Upam na toliko zdravega razuma, da se bo upoštevalo tisto, kar se je strokovno gradilo dolga leta. 

V UKC Ljubljana in na klinikah, ki delujejo v sklopu te terciarne zdravstvene ustanove, ste bili prvi, ki ste povzdignili glas proti »rešitvam«, ki jih prinaša omenjeni zakon. Kaj bi k temu dodali danes? Kaj poslancem, ki bodo kmalu nadaljevali s postopki za sprejetje predloga zakona, polagate na srce – pa ne le v imenu stroke, ampak tudi obolelih, vaših pacientov?

Naj morda razmislijo o interesu predlagateljev zakona oziroma vseh, ki so sodelovali pri tem. So v ozadju res nameni v smislu izboljšanja družbe, izboljšanja stanja otrok in mladostnikov?

Strinjam se. Pomembno je, da nam prisluhnejo; da nam pomagajo, da krepimo to, kar že imamo, kar je dobro in uspešno. Naj pridejo med nas, se pozanimajo, nas vprašajo o tem, o čemer morda dvomijo – in tako sami pri sebi razčistijo pojme in si morda premislijo.

In če je res v ozadju dobrobit družbe, dobrobit posameznikov z izzivi v duševnem zdravju, naj se povežejo s stroko – le tako bomo res prišli do dobrih rešitev. Tega si želimo, kajti tudi sami prepoznavamo, da bi bile določene izboljšave na tem področju smiselne in nujne.

Po končanem intervjuju se je pogovor o tej problematiki, ki je resnično pereča in skrb vzbujajoča, nadaljeval v neformalni obliki. V tem kontekstu so vzniknili poudarki o tem, kateri momenti obravnave utegnejo z novo prakso postati bodisi zanemarjeni bodisi povsem spregledani. Ker gre za pomembno vsebino, sem se odločila naknadno zabeležiti tudi tovrstne strokovne pomisleke.

Lahko morda povesta nekaj več o pomenu psihoedukacije, zlasti pri otrocih, za katere starši menijo, da so jim zagotovili ustrezno psihološko podporo, v resnici pa se v tem času težave in stiske teh otrok nadgrajujejo in povečujejo?

Pogosto se na urgenci, kjer sprejemamo otroke iz vse Slovenije, srečujemo s starši otrok, pri katerih niso bile naslovljene prave težave. Starši so v stiski iskali in našli pomoč, ki ni bila adekvatna. Niso bile prepoznane resne duševne težave, ki so v ozadju. Ko tak otrok pride k nam na urgenco, se soočimo s problemom, kako naprej, kajti v vmesnem obdobju je otrok postal nefunkcionalen, utrdila so se določena vedenja, psihopatologije ...

Ob tem, ko ima otrok negativne izkušnje tako znotraj družine kot v širši socialni okolici, v šoli, se pogosto začne pojavljati tako imenovana sekundarna psihopatologija; pri otrocih se nacepi depresivna simptomatika, poglobi se anksiozna simptomatika, pride do samopoškodovalnega vedenja, do samomorilnosti ... Ko tak otrok pride na urgenco, simptomatika pa traja že dlje, ga je veliko težje zdraviti. Seveda bomo otroka obravnavali, toda naši ukrepi so manj učinkoviti. In to ni edini problem. To me zelo jezi in frustrira – medtem ko osebe, ki so pred tem psihoterapevtsko vodile otroka, tega ne uvidijo, niti kasneje ne nosijo odgovornosti.

Tudi mene skrbi to, da se v času, ko se izvajajo postopki, ki niso naslovljeni na prave rešitve, simptomi osnovne motnje krepijo. In če niso pravilno prepoznani, če nimajo pravega imena in če niti starši niti šola ne dobijo ustrezne psihoedukacije, lahko pride do poglabljanja teh težav. 

Psihoedukacija je dostikrat ključna. Staršem je v olajšanje, ker vedo, za kaj gre, kaj to pomeni.

To starše opolnomoči ...

... da vedo, kaj početi. In vedo, da se lahko ponovno zatečejo k nam po pomoč.

Povemo jim, kaj se dela, kaj naj delajo, katere stvari pomagajo, katerih stvari in kakšnih vedenj pa se ne spodbuja in ne krepi. To je v obravnavi ključnega pomena.

In to je pravzaprav tudi zelo nazoren prikaz tega, kaj se utegne zgoditi, če bo zakon sprejet v nespremenjeni obliki in če se bodo tovrstne težave otrok in mladostnikov reševale po poti, ki je več kot očitno napačna.

...

Video intervju in portreti: Diana Zajec; ilustracija: iStock

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.