»Pri izjemno redki dedni obliki transtiretinske amiloidoze je za nestabilnost in razpadanje transtiretina kriva mutacija v genskem zapisu; v tem primeru se bolezen, ki postopno vodi v invalidnost, kaže s prizadetostjo živčevja. V Sloveniji ima to izjemno redko mutacijo ena družina, na globalni ravni sta, denimo, v obravnavi le še dve taki družini. Pri srčni obliki te bolezni – ta je, čeprav tudi spada med redke bolezni, nekoliko pogostejša – pa ne gre za genetsko okvaro, vendar je molekula transtiretina kljub temu tako nestabilna, da postopno razpada in se v obliki amiloida odlaga v organih, najizraziteje v srcu,« poudarja doc. dr. Gregor Zemljič, vodja ambulante za infiltrativne bolezni in amiloidozo, ki deluje v sklopu Kliničnega oddelka za kardiologijo ljubljanskega UKC.

Transtiretinska amiloidoza srca (ATTR-CM) je sistemska bolezen, pri kateri je prizadeto srce, lahko tudi drugi organi; nastane kot posledica nestabilnosti transportnega proteina transtiretina in posledičnega odlaganja te beljakovine, ki se v obliki amiloidnih nitk oziroma vlaken nabira v srcu, lahko pa tudi v drugih delih telesa. Najpogostejša amiloidna vlakna, ki se odlagajo v srcu, so lahke verige imunoglobulinov (AL) in transtiretin (ATTR). Zaradi nabiranja amiloida srčna mišica sčasoma okrni, kar prejkoslej povzroči nastanek simptomov srčnega popuščanja.

Redka, slabo prepoznana bolezen

»Srčna mišica pri tej bolezni z leti postaja vse bolj toga, kar ovira normalno delovanje srca in vodi v srčno popuščanje. Zanimivo je, da se pri več kot polovici bolnikov več let pred nastopom srčnih težav bolezen pokaže z zadebelitvijo karpalne vezi, zato ti pacienti potrebujejo kirurško zdravljenje zožitve zapestnega kanala,« pojasnjuje dr. Zemljič.

Čeprav je bila transtiretinska amiloidoza srca še do nedavnega prepoznana le pri redkih bolnikih in to zelo pozno, po dolgoletnih diagnostičnih poteh in stranpoteh, je danes mogoče reči, da so rezultati spodbudnejši. 

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem se, kot poudarja doc. dr. Gregor Zemljič, »sum, da gre v resnici za diagnozo transtiretinska amiloidoza srca, pojavi pri ultrazvočni preiskavi srca, kadar ta pokaže zadebeljene stene levega prekata, ki jih spremlja prekomerna togost. Bolezen potrdimo s scintigrafijo skeleta, preiskavo, ki jo sicer uporabljamo pri tumorjih, na primer pri raku prostate; pri tej preiskavi se radiofarmak značilno kopiči v prizadetem srcu.«

Do pravilne diagnoze še vedno vodi preveč poti in stranpoti

Transtiretinsko kardiomiopatijo (ATTR-CM) zdravniki z usmerjenim iskanjem opozorilnih simptomov in njihovim pravilnim diagnostičnim umeščanjem lahko prepoznajo že bistveno bolj zgodaj, kar je za kakovost življenja obolelega izjemnega pomena. Navsezadnje so ti bolniki doslej dobivali le simptomatsko zdravljenje, od lani pa jim medicina lahko pomaga s prvim zdravilom za zdravljenje ATTR-CM, ki pomembno izboljšuje prognozo te bolezni.

Vendar omenjena bolezen kljub vsemu še vedno predstavlja precejšen diagnostični izziv, saj prizadene različne organske sisteme, težave pa se pojavljajo v dolgem časovnem obdobju. Prepoznava te bolezni se je v zadnjih letih izboljšala, vendar je dolžina diagnostične poti še vedno bistveno predolga, saj se vleče dve leti, včasih tri, nemalokrat tudi dlje. In še vedno se lahko zgodi, da bolniki, ki praviloma k zdravniku pridejo pozno, v času, ko je bolezen že močno napredovala, dobijo napačno diagnozo.

Od AL amiloidoze do divjega tipa ATTR ...

»Transtiretinska amiloidoza je bolezen, ki poteka počasi – na drugi strani pa imamo AL amiloidozo, ki ima zelo hiter potek, prognoza pa je slaba, zato je nujen čim hitrejši začetek zdravljenja. Če bolnik ne dobi ustreznega zdravljenja, umre v šestih mesecih od pojava srčnega popuščanja,« je v nedavnem spletnem predavanju bolnikom, članom društva za zdravje srca in ožilja, opozorila dr. Sabina Frljak z oddelka za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca Kliničnega oddelka za kardiologijo ljubljanskega UKC. 

Če imamo torej v Sloveniji le nekaj bolnikov z dedno obliko amiloidoze, ki prihajajo iz iste družine, pa je po drugi strani, kot poudarja dr. Frljak, »veliko pogostejši tako imenovani divji tip ATTR, pri katerem ne poznamo vzroka za odlaganje transtiretina in za posledično okvarjanje organov. Proces naj bi bil povezan s staranjem, dodatno vlogo pa naj bi odigralo vnetje v organizmu. Ta bolezen sploh ni tako redka, kot bi morda mislili, pokaže pa se s srčnim popuščanjem.«

Srčno popuščanje je klinični sindrom, ki nastane zaradi strukturne ali funkcionalne okvare srca – ta srcu onemogoči, da bi lahko iztisnilo zadostno količino krvi za normalno delovanje organov. Sicer pa se že nekaj let pred srčnim popuščanjem pojavi atrijska fibrilacija. »Pri transtiretinski kardiomiopatiji, ki spada med redka obolenja, bolezen napreduje počasi, bolniki pridejo k zdravniku zelo pozno v procesu bolezni, ko je iztisni delež srca že močno zmanjšan. Kljub očitni bolezni miokarda – strukturne spremembe srca, povišani biomarkerji, spremembe v hemodinamskih parametrih, zmanjšana telesna zmogljivost – so bolniki namreč več let 'klinično stabilni',« pojasnjuje Sabina Frljak.

Bolezen je še vedno nemalokrat preslabo poznana in posledično vodi v postavitev napačne diagnoze: »Čeprav je pri aortni stenozi vedno treba pomisliti na možnost, da ima pacient amiloidozo, so težave teh bolnikov najpogosteje opredeljene kot hipertenzivna bolezen srca, kot aortna stenoza, pri starejšem bolniku pa kot hipertrofična kardiomiopatija. Ker je pri teh bolnikih močno povečano tveganje za nastanek strdkov v srcu, možnosti, da gre za ATTR, ne smemo izključiti – še posebno, če se težave pojavijo kljub jemanju antikoagulantnih zdravil.«

Prvo zdravilo za ATTR-CM od lani na voljo tudi pri nas

Smernice za zdravljenje srčnega popuščanja so jasne, tudi glede diagnostike: diagnoza se postavi na podlagi scintigrafije skeleta. Če rezultati niso nedvoumni, je pri postavljanju diagnoze v pomoč biopsija srčne mišice kot najbolj prizadetega organa, pa tudi gensko testiranje, s katerim zdravnik preveri domnevo, da gre za dedno obliko bolezni.

In kako je z zdravljenjem? To je bilo doslej predvsem simptomatsko, težave z dihanjem in otekanjem je bilo mogoče lajšati z jemanjem zdravil za odvajanje vode, z antikoagulantno terapijo ali s presaditvijo organa (srca ali jeter).

Od lani pa je tudi pri nas na voljo prvo registrirano zdravilo za zdravljenje ATTR in srčnega popuščanja, ki ga lahko predpiše zdravnik v ambulanti za infiltrativne bolezni in amiloidozo, kamor pacienta napotijo ob sumu na to bolezen, in v kateri danes zdravijo več kot 30 obolelih s to diagnozo; ambulanta deluje v sklopu Kliničnega oddelka za kardiologijo ljubljanskega UKC. Omenjeno zdravilo se veže na transtiretin in ga stabilizira; tako prepreči njegov razpad in posledično odlaganje amiloida v srcu. S tovrstnim zdravljenjem se potek bolezni upočasni, bolnikovo življenje pa bistveno dlje ostane kakovostno.

Portreta Gregorja Zemljiča in Sabine Frljak: posnetek zaslona med spletnima dogodkoma Društva za zdravje srca in ožilja Slovenije; simbolične fotografije: iStock

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.