Pri nas raka nazofariksa oziroma raka nosnega dela žrela vsako leto diagnosticirajo (v povprečju) desetim pacientom. To redko maligno obolenje je kompleksno in invazivno, zdravljenje zahtevno. Stari kirurški pristopi, pri katerih je bilo treba razrezati obraz in razklati zgornjo čeljust, niso več v klinični uporabi, nenazadnje tudi zato, ker so – čeprav so obolelemu predstavljali zadnje upanje za premaganje bolezni – prinašali številne zaplete, ki so bili vse prej kot redki. Kirurška ekipa Klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo (klinike ORL in CFK) pa je s pri nas prvo izvedbo endoskopske nazofaringektomije, ki je zdaj postala del klinične prakse v UKC Ljubljana, postavila nov mejnik pri možnostih zdravljenja težkih obolenj na tem območju.
Maligni tumor v nosnem delu žrela (rak nazofariksa)
Rak nazofariksa je redko maligno obolenje, ki pa je z vidika zdravljenja izjemno zahtevno, nenazadnje tudi zato, ker gre praviloma za zelo invazivno bolezen, ki se pojavi za nosom in nemalokrat vznikne v neposredni bližini oči, živcev, velikih arterij, možganov in srednjega ušesa. Ker je umeščen v sredino lobanje, ima razraščanje te bolezni zelo hude posledice (okvara živcev, ki omogočajo gibanje oči, senzoriko obraza ...). Zato je ključnega pomena, da se bolezen prepozna v čim zgodnejši fazi.
Znaki raka nazofarinksa:
- krvavitev ali krvavi izcedek iz nosu;
- zamašen nos;
- bolečine v ušesih;
- stalne okužbe ušes;
- zvonjenje ali piskanje v ušesih;
- naglušnost;
- bolečine v žrelu;
- nepojasnjeno hujšanje;
- otrplost obraza, lahko tudi bolečina;
- glavobol;
- težave pri odpiranju čeljusti;
- okvara vida.
Sodobna medicina to bolezen najpogosteje zdravi z obsevanjem in s kemoterapijo, vendar se bolezen pri približno petini obolelih ponovi, zaradi neoptimalnega odziva na terapijo ali nezadostnega učinka te terapije. Konzilij se za kirurško zdravljenje, ki omogoča boljše preživetje, odloči večinoma v primerih ponovitve bolezni, torej pri približno 20-odstotnem deležu vseh bolnikov, ki so jih zdravili z obsevanjem.
Kirurško zdravljenje je zelo zahtevno tudi zaradi spremenjenosti (brazgotinjenja) tkiv po obsevanju in slabše prepoznavnosti anatomije, posledično je večje tudi tveganje za zaplete. Med posegom v notranjosti nosu odstranijo nosni pretin, večino obnosnih votlin, del zgornje čeljusti in solznih poti ter lobanjsko bazo, ki predstavlja dno možganov. To omogoči vpogled v vse pomembne strukture, vključno z živci, žilami in mišicami, ki jih je treba ohraniti – šele potem je mogoče varno odstraniti rakavo tkivo. Temu sledi rekonstruiranje izrezanega področja v nosnem delu žrela, ki ga prekrijejo z ožiljeno zdravo sluznico nosnega pretina.
Endoskopsko operativno odstranitev raka nazofarinksa je prvič – pred 20 leti – opisal japonski otorinolaringolog dr. Yoshikazu Nakayama. Odtlej endoskopsko nazofaringektomijo najpogosteje izvajajo v Jugovzhodni Aziji in Severni Afriki, kjer je pojavnost tega raka največja (približno 20 primerov na 100.000 prebivalcev), medtem ko je v večjem delu sveta prevalenca tega onkološkega obolenja manjša od 1 na 100.000 prebivalcev.
Endoskopska kirurška odstranitev raka nosnega dela žrela z rekonstrukcijo bo odslej, po prvem uspešno opravljenem tovrstnem posegu, na voljo tudi v Sloveniji, na kliniki za ORL in CFK ljubljanskega UKC.
Doc. dr. Domen Vozel, rinokirurg, Klinika za ORL in CFK, UKC Ljubljana:
»Vpeljane kirurške tehnike se bodo v prihodnje uporabljale tudi za zdravljenje drugih tumorjev, ne le malignih in ne le tistih v nosnem delu žrela«
Priprave na zahtevni poseg, imenovan transnazalna transterigoidna endoskopska nazofaringektomija, so se začele maja, »ko mi je kolega onkolog radioterapevt Gaber Plavc predstavil gospoda z rakom nosnega dela žrela, ki se je po končanem zdravljenju z obsevanjem in kemoterapijo ponovil. Onkolog je bolnika obravnaval zelo hitro in učinkovito, res zgodaj prepoznal ponovljeno bolezen in ga predstavil našemu timu za operativno zdravljenje nosu, obnosnih votlin in lobanjske baze. Prosil je za presojo glede možnosti zdravljenja ponovitve tega raka,« pojasnjuje doc. dr. Domen Vozel.
Po pregledu dokumentacije, dodatnih preiskavah vzorcev na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani so ponovno potrdili, da gre za raka. »Zato smo pacientu predlagali kirurški način zdravljenja. Predstavili smo mu vsa možna tveganja, ki so zelo huda – možganska kap, lahko tudi smrt –, saj gre za zelo zahteven poseg, v sklopu katerega operiramo v neposredni bližini velikih vratnih arterij,« poudarja rinokirurg.
Tehnične priprave na poseg so trajale več tednov, pri čemer so se, tako doc. dr. Vozel, »oprli na vse v tujini pridobljeno znanje, na znanje izkušenejših rinokirurgov, konkretno doc. dr. Urbančiča, na izkušnje s področja endoskopskih operacij nosu, obnosnih votlin in lobanjske baze, ki smo jih pridobili predvsem pri zdravljenju malignih in benignih tumorjev nosu. Seveda pa smo prebrali tudi veliko literature, da smo pridobili uvid v zdravljenje te bolezni v tujini.«
Poseg je trajal približno šest ur. »Po natančno izdelanem načrtu je bil razdeljen v tri faze: nosna faza, faza v lobanjski bazi in nosna rekonstrukcija. V prvi fazi smo pripravili vse, da smo skozi nosnici prišli do nazofarinksa, nakar smo – na lobanjski bazi – raka izrezali. Ko je bilo bolezensko tkivo v celoti odstranjeno, smo področje izreza prekrili z zdravim tkivom iz sluznice nosu,« pojasnjuje doc. dr. Domen Vozel in dodaja: »Operacija je potekala brez zapletov, enako velja tudi za zgodnje in pozno pooperativno obdobje. Pacient je peti dan po operaciji s klinike za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo lahko odšel domov. Težav nima, hranjenje poteka normalno, tudi težav z dihanjem in odpiranjem ust ni imel.«
Z izidom operacije, ki so jo na transnazalni endoskopski način izvedli kot prvi v Sloveniji, »smo bili zadovoljni,« še pove dr. Vozel, »zato z veseljem sporočam, da imajo bolniki z rakom nazofarinksa odslej tudi v Sloveniji zagotovljeno možnost kirurškega načina zdravljenja, ki pomembno izboljša njihovo preživetje in možnost ozdravitve.«
Vpeljane kirurške tehnike se bodo v prihodnje uporabljale tudi pri zdravljenju drugih tumorjev, ne le malignih – in ne le tistih, ki se nahajajo v področju nosnega dela žrela, ampak tudi takšnih, ki bodo diagnosticirani v bližnjih področjih.
»Včasih je bilo treba razrezati obraz, razklati zgornjo čeljust – danes to naredimo brez reza na obrazu«
Zdajšnji načini zdravljenja raka nazofarinksa, zlasti z novim pristopom endoskopsko-kirurške odstranitve rakavega tkiva, so absolutna nadgradnja nekdanjih kirurških pristopov, ki danes v razvitih državah praktično niso več v uporabi.
»Treba je bilo razrezati obraz, razklati zgornjo čeljust in skozi obraz ali ob strani obraza priti do obolelega dela žrela. Morbidnost je pri takem pristopu zelo velika, veliko je zapletov: pri zapiranju ust, pri prehranjevanju, lahko pride do nevroloških izpadov, večje izgube krvi med operacijo ...,« poudarja doc. dr. Domen Vozel.
»Pacient okreva v skladu s pričakovanji«
»Pacient okreva v skladu s pričakovanji, nima nobenih pomembnih okvar, ima blage težave z zaznavo, kar je v fazi celjenja in izločanja krast iz nosu pričakovano. Ker gre za raka, bomo bolnika v prvem letu spremljali na 30 do 90 dni, kasneje pa bomo intervale spremljanja podaljševali,« pojasnjuje doc. dr. Domen Vozel in dodaja, da bo »spremljanje pacienta, pri katerem smo zdravili raka, po vsej verjetnosti trajalo vse življenje«.
Doc. dr. Jure Urbančič, vodja tima za operativno zdravljenje nosu, obnosnih votlin in lobanjske baze, Klinika za ORL in CFK, UKC Ljubljana:
»V zadnjih 20 letih smo ustvarili center, primerljiv z odličnimi evropskimi centri za endoskopsko kirurgijo baze lobanje«
»Endoskopski posegi v nosu in obnosnih votlinah so dokaj običajni; ne izvajamo jih le na naši kliniki, ampak tudi v drugih bolnišnicah. Ta način zdravljenja je za bolnika dokaj eleganten in preprost, saj ga ne izvajamo z velikimi rezi na obrazu, kot je bilo to pred mnogimi desetletji. Pri najzahtevnejših endoskopskih posegih v nosu, obnosnih votlinah in na lobanjski bazi pa gre za povsem drugačen način dela, pri katerem običajno sodelujeva oziroma sodelujeta dva kirurga, ki morata biti za to ustrezno izobražena in morata (so)delovati kot en človek. Zato včasih tej kirurgiji v šali rečemo kirurgija dveh glav in štirih rok,« pravi doc. dr. Jure Urbančič.
Vse to je treba, kot dodaja vodja tima za operativno zdravljenje nosu, obnosnih votlin in lobanjske baze, upoštevati tako pri izobraževanju kot tudi pri opremi. »Ta mora biti vrhunska, da je na koncu rezultat lahko takšen, kot si ga želimo. Ponosen sem na ta dosežek, na celotno ekipo, ki je zaslužna za to, da smo v zadnjih 20 letih ustvarili center, primerljiv z odličnimi evropskimi centri za endoskopsko kirurgijo baze lobanje.«
Povezani pa so tudi z drugimi specialnostmi znotraj UKC, kar jih, kot je prepričan doc. dr. Urbančič, »dela boljše, močnejše in na koncu, kar je najpomembnejše, zagotavlja tudi boljše rezultate za naše paciente«.
Sabina Komić, Enota intenzivne terapije, Klinika za ORL in CFK, UKC Ljubljana:
»Endoskopska tehnika bistveno zmanjša kirurško travmo, bolečine po operaciji so manjše, okrevanje je hitrejše in bivanje v bolnišnici krajše«
»Ta izjemno zahtevni poseg ne predstavlja mejnika le za kirurško stroko, ampak tudi za zdravstveno nego. Ker poseg poteka v bližini vitalnih struktur, ima zdravstvena nega ključno vlogo pri zagotavljanju varne in celostne pooperativne oskrbe in nudenju stalne podpore pacientu,« poudarja predstavnica zdravstvene nege Sabina Komić. in pojasni, da endoskopska tehnika v primerjavi s klasičnim pristopom »bistveno zmanjša kirurško travmo, pacientove pooperativne bolečine so manjše, okrevanje je hitrejše, bivanje v bolnišnici je krajše, psihološka izkušnja je nasploh boljša«.
Pacient je bil tako, kot pojasnjuje Sabina Komić, »že dan po operaciji normalno mobilen, lahko je že normalno jedel in že v istem tednu je, brez kakršnihkoli zapletov, lahko odšel iz bolnišnice v domačo oskrbo. Endoskopski pristop torej ne pomeni le tehnološkega napredka, ampak je pomemben tudi z vidika zagotavljanja celostne, bolniku prilagojene in prijaznejše oskrbe.«
Izr. prof. dr. Robert Šifrer, predstojnik Klinike za ORL in CFK, UKC Ljubljana:
»Tak poseg izvajajo le redki specializirani centri po svetu – odslej ga izvajamo tudi pri nas«
»Na kliniki smo izjemno ponosni na prvo izvedeno endoskopsko odstranitev tumorja nosnega dela žrela. Tumor je bil odstranjen prek naravnih votlin, torej brez rezov kože na glavi in na obrazu. Anatomsko področje je izjemno globoko in kompleksno, kar pomeni, da tak poseg izvajajo le redki specializirani centri po svetu – odslej pa to izvajamo tudi pri nas,« poudarja izr. prof. dr. Robert Šifrer, ki omenjeni dosežek ocenjuje kot pomemben mejnik tako za ORL kliniko kot za UKC Ljubljana, nenazadnje pa tudi za celotno slovensko otorinolaringologijo.
»Doc. dr. Domen Vozel, ki je operacijo izvedel, se je za ta poseg in za podobne posege izpopolnjeval tudi v tujini, v ZDA. Ob tem se je opiral na znanje, izkušnje, pomoč in nasvete doc. dr. Jureta Urbančiča ter na temelje, ki jih je dr. Urbančič že pred dobrim desetletjem postavil glede kompleksnega endoskopskega kirurškega zdravljenja tumorjev lobanjske baze,« spomni predstojnik klinike, pri čemer izpostavi tudi vlogo in delo predhodnikov na tem področju medicine, kajti »prof. Miha Žargi in prim. Jernej Podboj sta z endoskopijo začela že v 80. letih prejšnjega stoletja. Osebno menim, da je sprejemanje znanja naših učiteljev in posredovanje znanja našim učencem temelj za razvoj slovenske medicine – in to na kliniki upoštevamo vsakodnevno.«
Uspešno opravljeno endoskopsko odstranitev invazivnega raka nosnega dela žrela vidi kot dosežek izjemno dobro usklajenega timskega dela. »Ne gre torej le za kirurško ekipo – za operaterja in za asistenta –, ampak tudi za anesteziološko ekipo, za onkologa, za medicinske sestre – tiste v operacijski dvorani, torej inštrumentarke, za anesteziološke medicinske sestre in za sestre na oddelku, istočasno pa tudi za ves podporni kader UKC, ki ni vedno iz medicinske stroke. Za tako operacijo namreč stoji 25 do 30 zaposlenih.«
»Ker pacient že uspešno okreva v domačem okolju, je to, kot pravi dr. Šifrer, »še dodatno utrdilo naše prepričanje, da je bila odločitev za uvedbo te operacije pravilna. Gre za pomemben dosežek tako za naše bolnike, kar je najpomembnejše, kot tudi za prihodnost obravnave onkoloških problemov na tem področju.«
Gaber Plavc, Oddelek radioterapije, Onkološki inštitut Ljubljana:
»Endoskopska odstranitev raka nazofariksa omogoča bistveno boljše preživetje kot ponovno obsevanje«
»Gre za bolezen, ki se v naših krajih pojavi res redko. Bolezen je v osnovi občutljiva na obsevanje, zato jo, ko se prvič pojavi, zdravimo z obsevanjem, lahko tudi v kombinaciji s kemoterapijo. V večini primerov bolnike na ta način pozdravimo. V redkih primerih, ko se bolezen ponovi, so na voljo terapije, pri katerih je cilj ozdravitev, ki pa jo je, žal, nemalokrat nemogoče doseči. Takrat pride v poštev sistemska terapija, predvsem kemoterapija z imunoterapijo,« pojasnjuje onkolog radioterapevt.
Ko se bolezen ponovi na območju, na katerem je pred tem potekalo zdravljenje z obsevanjem, je nadaljnje zdravljenje, kot izpostavlja Gaber Plavc, še zahtevnejše. »Na voljo sta dve tehniki – bodisi ponovno obsevanje bodisi operacija, kakršna je bila izvedena v tem primeru. Tudi v randomizirani raziskavi, v kateri so primerjali skupino bolnikov, ki so jih zdravili s ponovnim obsevanjem, s skupino obolelih, pri katerih so izvedli endoskopsko kirurško odstranitev raka nazofariksa, se je pokazalo, da je slednja bistveno boljša, saj tem bolnikom zagotavlja oziroma omogoča bistveno boljše, daljše preživetje. Predpogoj za izvedbo take operacije pa je, da se bolezen, ko se ponovi, odkrije dovolj zgodaj.«
Nadvse pomemben pa je tudi multidisciplinarni pristop, tako na onkološkem inštitutu kot tudi pri sodelovanju z UKC Ljubljana – ne le med diagnostiko in zdravljenjem, ampak tudi med večletnim sledenjem, kajti, kot poudarja Gaber Plavc: »Samo pristop s skrbnim spremljanjem in dostopnostjo vrhunskih diagnostičnih aparatur in tehnik, ki so na voljo tudi na onkološkem inštitutu, nam omogoča, da recidive odkrijemo dovolj zgodaj – kot je bilo tudi v tem primeru, ko smo raka odkrili v velikosti le nekaj milimetrov. Predvsem pa se moramo zavedati pomena tega, da imamo najboljšo tehniko zdravljenja ponovitev raka nazofarinksa odslej na voljo tudi pri nas, v UKC Ljubljana.«
Portreti in video inserti: Diana Zajec; fotografija operacije: arhiv UKC Ljubljana
Vaš komentar?
Komentirate lahko na naši facebook strani.
