»Vsem, ki kakorkoli (so)delujejo v zdravstvu in odločajo o zdravstvenem sistemu, bi morali zvoniti vsi alarmi. Nujno je čimprejšnje končanje stavke. Nujna je ugotovitev, kaj je mogoče narediti – predvsem pa se je treba začeti odgovorno obnašati,« poudarja zdravnik in zdravstveni menedžer Aleksander Stepanović. Delovanje zdravstva in nedelovanje politike, ki naj bi v javno-zdravstvenih okvirih vzpostavljala in nadgrajevala pogoje za kakovostno in varno delo zdravnikov in zdravstvenih timov ter tako skrbela za dobro pacientov, je prim. dr. Stepanović na klinični ravni spremljal in izkušal tri desetletja. Zato danes jasno pove, da pogreša odgovornejši pristop tako ministrice za zdravje Valentine Prevolnik Rupel kot tudi premiera Roberta Goloba – in to v intervjuju za zdravstveni portal tudi tehtno utemelji.

Zdravstvo je trenutno v hudem krču, bolniki nič manj, kajti njihove stiske se – tudi na račun že pet tednov trajajoče stavke zdravnikov – povečujejo. Pravzaprav človek niti pomisliti noče, kaj se bo, zlasti na sekundarni in na terciarni ravni zdravstvenega varstva, zgodilo, če se bo stavka vlekla do marca, ko bodo stopili v veljavo umiki soglasij za nadurno delo. Zanima me, kako danosti v zdravstvenem sistemu, ki nujno potrebujejo sistemske izboljšave, vidite v raznolikih vlogah, ki jih opravljate. Kako aktualne in akutne razmere ocenjujete kot zdravnik, ki se spoprijema z vsakodnevnimi kliničnimi izzivi na področju družinske medicine, kako nanje gledate kot direktor zdravstvenega doma in kako kot predsednik združenja zdravnikov družinske medicine? Kaj se najbolj izpostavlja v preseku naštetih vlog, kje po vaši oceni koreninijo bistvene težave in ključni izzivi, pa ne le na primarni ravni zdravstvenega varstva?

Stavka je legitimna pravica vsake poklicne skupine in je posledica neusklajenosti med partnerjema. Seveda je možnost stavke v določenih poklicnih skupinah zelo omejena. Med njimi smo tudi zdravniki in zdravstveni delavci ter, nenazadnje, operaterji na številki 112, kajti zaradi narave dela, ki ga opravljamo, moramo, kar je razumljivo, tudi med stavko opraviti večino dela.

Povod za to stavko je nespoštovanje že dogovorjenega in že podpisanega, kar poglablja nezaupanje in nezadovoljstvo med zaposlenimi v zdravstvu, v konkretnem primeru med zdravniki. Razlog za stavko je nezadovoljstvo, ki izhaja iz praktično 30-letne odsotnosti strategije in razvoja zdravstvenega sistema. 

Če pogledamo samo število zdravstvenih ministrov, ki so se zamenjali: v zdravstvu sem že tako dolgo, da sem se udeležil velikega števila sestankov v sejni sobi ministrstva, kjer je lani zmanjkalo prostora za slike ministrov, zato so jih morali prestaviti na hodnik ministrstva ... Skratka, pogoste menjave ministrov zagotovo ne pripomorejo k odgovornemu reševanju problemov, ampak se to prestavlja na naslednji mandat, na prihodnjega ministra. Določene izboljšave so, strategije pa ni. 

Ni razvoja, ki bi pripomogel k odpravi vzrokov. Posledica tega pa so dolge čakalne dobe. Posledica tega so ljudje brez izbranega zdravnika. Posledica so socialno ali demografsko ali pa geografsko deprivilegirani ljudje. Posledica so sramotno nizke plače srednjega zdravstvenega kadra in administrativno-tehničnega kadra, zaposlenega v zdravstvu. Posledica so odhodi zdravnikov, bodisi v tujino bodisi v zasebno prakso. In zagotovo za vse to niso odgovorni samo zdravniki ali zaposleni v zdravstvu, odgovornost je širša – seveda pa smo mi najbolj »priročni« dežurni krivec, tako za javnost kot tudi za medije.

In v bistvu se v tem smislu zdi, da vedno znova, namerno ali nenamerno, ostaja spregledana neznosna lahkost neodločanja oziroma neustreznega ukrepanja odločevalcev, njihova neagilnost.

Seveda. Razumem, da so stiske ljudi velike. Zaradi stavke so velike tudi stiske zaposlenih v zdravstvu, zdravnikov. Želim si, da se ta stavka čim prej konča. In mislim, da bi morali vsi odgovorno pristopiti k temu, da naredimo vse, da pride do dogovora. Kajti zdajšnja pat pozicija bo, tako kot ste rekli, vodila le v poslabšanje. 

Če bodo s 1. marcem obveljali preklici soglasij, bo zlasti na sekundarni ravni zelo težko organizirati zdravstveno varstvo – in tu pogrešam odgovornejši pristop vseh odločevalcev, vključno z ministrico za zdravje Valentino Prevolnik Rupel in tudi s premierom Robertom Golobom. Mislim, da bi vsi morali takoj narediti vse, kar je v naši moči, da se dogovorimo.

Zdi se mi – kajti tudi sama že dolgo pokrivam področje zdravja in zdravstva –, da takšne situacije, kakršni smo priča zdaj, še ni bilo.

Stvari so se nabirale, dolgo – in s stavko je vse privrelo na plano. Osnovni namen te stavke je po mojem globokem prepričanju ohranitev javnega zdravstva, kakršnega imamo in ki še kolikor toliko dobro deluje, čeprav smo priča postopnemu razkrajanju sistema. Seveda se ne bo zgodilo z danes na jutri, da bi vsi odšli v zasebno prakso ali v tujino in da javnega zdravstva posledično ne bo več. Se je pa prav z razkrajanjem sistema ta postopek začel in nezadovoljstvo zaposlenih v zdravstvu je – če hočemo dobro vsem prebivalcem Slovenije – treba ustaviti. Treba je prisluhniti željam, potrebam, interesom, sicer se bo postopno zgodilo točno to, česar si ne želimo. 

Starejši, ki se približujemo koncu poklicne poti, zagotovo ne bomo odšli v tujino, ne bomo iskali novih poklicnih izzivov – verjetno pa potem, ko bomo izpolnili pogoje za upokojitev, z delom ne bomo nadaljevali oziroma ga podaljševali, pa čeprav imamo znanje in čeprav bi zmogli. Po drugi strani pa je razumljivo, da mlajši iščejo priložnosti – tudi v zasebni praksi, tudi z odhodom v tujino. Če ne bomo tega spremenili in omogočili, da bodo ljudje v javnem zdravstvu zadovoljnejši, saj se bo njihovim potrebam bolj prisluhnilo, bo na koncu to slabo za ljudi.

Kako pa ocenjujete novo uredbo o programih obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo je vlada sprejela pred dobrim tednom dni? Se vam zdijo rešitve, ki jih prinaša ta dokument, prave? Lahko pričakujemo, da se bo dostopnost pacientov do osebnega zdravnika zdaj, ko bodo to odgovorno vlogo lahko povsem samostojno opravljali specializanti, izboljšala? Je res mogoče pričakovati, da bo na ta način rešen tudi problem velikega števila prebivalcev, ki so danes brez osebnega zdravnika? 

S specializantskimi ambulantami zagotovo ne. Prav je, da je v uredbi takšna odločitev ostala kot prostovoljna – če torej nekdo od specializantov v zadnjem letniku specializacije želi opredeljevati paciente in zanje skrbeti, s tem po strokovni plati ni nič narobe. Je pa takih specializantov malo. Specializanti si po končani specializaciji želijo več svobode – in moram reči, da jih razumem. Želijo izbrati, pri katerem delodajalcu bodo delali in v kakšni obliki bodo zaposleni – in se ne želijo že pred iztekom specializacije vezati na določeno ambulanto in na določenega delodajalca. 

Kolikor sem bil v stiku s specializanti, mislim, da bo takšnega interesa, kot ga predvideva uredba, zelo malo. In tista peščica zagotovo ne bo rešila problema pacientov, ki so brez osebnega zdravnika.

Na področju družinske medicine je bilo v zadnjih letih narejenih kar nekaj pozitivnih korakov, nenazadnje to potrjuje tudi trend povečanja števila specializantov. V obdobju med letoma 2010 in 2015 je zanimanje za specializacijo občasno celo preseglo število razpisanih specializantskih mest; specializantov je bilo več kot 100 na leto. Če bi se ta trend nadaljeval, danes ne bi govorili o problemu ljudi, ki ne morejo izbrati osebnega zdravnika – žal pa je potem prišlo do razkoraka: število specializantskih mest se je povečevalo, nič pa ni bilo narejenega za spodbujanje mladih zdravnikov, da bi se po končani fakulteti odločali za specializacijo iz družinske medicine. Tako se je po eni strani povečevalo število prostih mest, po drugi strani pa se je interes zmanjševal; posledično smo v letih 2017 in 2018 imeli izredno malo specializantov družinske medicine, približno 20 do 30 na leto.

Z ukrepi, ki smo jih na področju družinske medicine vpeljali skupaj z ministrstvom za zdravje in z vsemi deležniki v zdravstvu, se je ta trend izboljšal – lani smo imeli približno 80 novih specializantov. Približujemo se želeni številki, kajti vsako leto bi potrebovali več kot 100 specializantov, da bi nadomestili val zdravnikov, ki se upokojujejo, in da bi zadostili potrebam prebivalstva po izbiri osebnega zdravnika. 

Škoda bi bilo, če bi se ta trend zdaj na račun nepremišljenih ukrepov ustavil ali celo nazadoval. Dodatne obremenitve, ki jih prinaša uredba, še niso jasno opredeljene, pa naj gre za spremembe glavarinskih količnikov, ki se obetajo, ali za spremembo nagrajevanja, ki je v primerjavi z minulimi leti destimulativna. Vse to lahko pripomore k temu, da bo interesa za specializacijo iz družinske medicine (znova) manj in bojim se, da se nam potem lahko spet zgodi scenarij, ki smo mu bili priča pred sedmimi leti, kar dolgoročno vodi v poslabšanje razmer in še slabšo dostopnost izbranih osebnih zdravnikov za ljudi, ki jih potrebujejo.

Bi torej lahko rekli, da imajo v zadnjem času pripravljeni in tudi že sprejeti ukrepi skupni imenovalec – manko poglobljenega sodelovanja s strokovnjaki, ki v srži poznajo izzive v konkretni klinični praksi?

Ne morem reči, da sodelovanja ni. Formalne poti obstajajo, imamo tudi sestanke z ministrstvom. Zagotovo pa velja, da je te probleme mogoče rešiti edino z dialogom. Zgolj z uredbami in odločanjem odločevalcev, ki so odmaknjeni od realnosti ali pa so morda pod vplivom aktualne ali kakšne druge politike, ne nastanejo rešitve, ki bi jih bilo mogoče v praksi uresničiti.

Po drugi strani pa so obremenitve, zlasti tiste, ki so povezane s papirologijo in administracijo, v ambulanti splošnega oziroma družinskega zdravnika že davno presegle plafon zmogljivosti. Kako na takšne logistične težave, ki krnijo kakovost obravnave, gledate kot zdravnik na eni strani in kot direktor na drugi strani?

Administrativnih obremenitev je zagotovo preveč. Stremeti bi morali k prenosu določenih kompetenc na ostale zaposlene v zdravstvu, kajti v Sloveniji imamo v primerjavi z drugimi evropskimi državami zelo veliko nesorazmerje med zaposlenimi zdravniki in diplomiranimi medicinskimi sestrami. Timsko delo in sodelovanje sta ključ do uspeha, pri čemer pa mora priti do prenosa tako kompetenc kot tudi odgovornosti. Če pa se na primarni ravni zgolj širi tim, se na ta način le poveča »lijak« – na koncu pa spet ostane en sam, ki nosi vso odgovornost in ki mora sprejeti vse odločitve. V takem primeru ne gre za razbremenitev, ampak kvečjemu za poslabšanje pogojev za kakovostno delo zdravnikov družinske medicine.

Zagotovo bi svojo vlogo pri tem moral privzeti tudi zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) – z administrativnimi razbremenitvami, ki jih lahko izvedejo zelo hitro. Eden takšnih primerov je zagotovo podaljšanje oziroma pošiljanje elektronskega bolniškega lista po odločbi, ki jo tako ali tako obravnava imenovani zdravnik pri ZZZS – vendar mora to odločbo v sistem oziroma hrbtenico, kjer jo delodajalec potem pobere, še vedno pošiljati družinski zdravnik. 

Kar pa najbolj pogrešam s strani zavarovalnice, je vzpostavitev kontaktne točke – takšne, kakršne imajo vse zavarovalnice na ostalih področjih –, na katero se lahko obrnejo zavarovanci in kjer jim pojasnijo njihove pravice. Zdravniki, nenazadnje pa tudi vodstvo zdravstvenega doma, se namreč vse prevečkrat znajdemo v precepu pri pojasnjevanju pravic zavarovancem te zavarovalnice. Pojasnjujemo stvari, za katere nismo prav nič krivi. Zavarovalnica je tista, ki bi zavarovancu morala povedati, kaj mu pripada in kaj ne, pa naj gre za karkoli, na primer za prevoz na preiskavo ali k določenemu izvajalcu, ki ni najbližji. Pri nas, denimo, bi si mnogi želeli na Jesenice, vendar je bližji izvajalec v Ljubljani, zato prevoza, kakršnega si želijo, ne moremo izvesti, ne brezplačno. To so stvari, ki bi jih morala pojasnjevati zavarovalnica, ne zdravniki.

Je pa z vidika zavarovalnice zagotovo bistveno lažje, da vse to breme preloži na vas ...

Seveda – in tudi ceneje. Kar pa se tiče administrativnih razbremenitev, bi bilo marsikaj mogoče rešiti z uporabo umetne inteligence.

Imamo zelo razdrobljen informacijski sistem, med različnimi izvajalci, med različnimi programskimi hišami. Pogrešam enotnejši pristop in uporabo res modernih tehnologij. Marsikaj bi bilo rešljivo s pomočjo umetne inteligence; zdravnik bi pri svojem delu moral imeti možnost narekovanja v smislu: kreiraj napotnico za kardiologa s takšnim in takšnim pooblastilom, pacient ima take in take težave ..., nakar bi umetna inteligenca to povzela. To ni znanstvena fantastika, ampak je marsikje že del vsakodnevne prakse. Mi pa smo od tega, na žalost, oddaljeni še svetlobna leta.

Zagotovo lahko rečemo, da je informacijski sistem še vedno ahilova peta našega zdravstva, čeprav se na to opozarja že več desetletij ... Kako pa kot zdravnik in kot zdravstveni menedžer ocenjujete delo ministrice za zdravje? In kako vrednotite poziv k njenemu odstopu, ki so ga izrekli zdravniki na stavkovnem zboru v celjski splošni bolnišnici?

Ta poziv vidim predvsem kot apel, naj začne z odgovornim delom pri pogajanjih, v tem primeru s sindikatom Fides. Vsem, ki kakorkoli (so)delujejo v zdravstvu in odločajo o zdravstvenem sistemu, bi morali zvoniti vsi alarmi. Nujno je čimprejšnje končanje stavke. Nujna je ugotovitev, kaj je mogoče narediti – predvsem pa se je treba začeti odgovorno obnašati.

Kajti to, kar se dogaja zdaj oziroma ne le zdaj, že nekaj časa, je v končni fazi neodgovorno predvsem do bolnika – in bolniki so danes v veliki stiski.

Bolniki so v veliki stiski, ta stavka je škodljiva za vse – za bolnike, za zdravstveni sistem, nenazadnje tudi za zaposlene v zdravstvu, poglablja se nezaupanje do zdravnikov, na preizkušnji je terapevtski odnos, sodelovanje z bolniki v prihodnje ... In tukaj izgubljamo prav vsi.

Zato še enkrat: prav vsi, ki lahko pripomoremo k prekinitvi stavke in ureditvi razmer, bi morali k temu pristopiti z vso resnostjo. 

O tem, da so spremembe okvirov, ki narekujejo utrip zdravstvenega sistema, nujne, ni dvoma. Kaj bi bilo po vaši oceni najnujneje nadgraditi oziroma urediti tako, da bi se delo zaposlenih lahko odvijalo čim bolj nemoteno?

Nekaj od tega sva že omenila – čudežnih rešitev pa, seveda, ni. Zdravnikov je toliko, kolikor jih je – in ni mogoče pričakovati, da bomo v kratkem času lahko dobili veliko »pošiljko« specializantov ali pa specialistov iz tujine. Na žalost so druge države veliko bolj privlačne za zdravnike, ki razmišljajo o selitvi iz svoje države v tujino. 

Živeti bomo morali s kadrom, ki ga imamo – in sistem organizirati tako, da bo deloval vzdržno. Tako se vračava k temu, kar sva že izpostavila: k timskemu delu, k prenosu kompetenc in odgovornosti, k uporabi umetne inteligence. To so prijemi, ki bi lahko pripomogli h kolikor toliko vzdržnemu sistemu. Če se pogoji izboljšajo, če bodo ljudje zadovoljni, potem bo tudi več odločanja za družinsko medicino.

Že zdaj pa imamo primere dobrih praks, zdrava okolja, v katerih so zdravniki zadovoljni s svojo zaposlitvijo, pa naj gre za zdravstvene domove, za koncesionarje ali za tako imenovane svobodne zdravnike. Verjetno vsakomur ustreza drugačen pristop; nekdo ima morda več poslovne žilice in se odloči za svojo poslovno pot, drugi ima rad malce več prostega časa in rad dela v urejenem zdravstvenem domu, kjer drugi skrbijo za to, da delo poteka tako, kot je treba.

Oblike so različne, mislim pa, da je pri vseh treba pogledati, kaj delajo dobrega in zakaj se mladi odločajo za tako obliko zaposlitve – in potem to implementirati tudi v tista okolja, kjer je zdravnikov premalo, kjer se srečujejo z odpovedmi in kjer se razmere poslabšujejo.

Kako pa je s strategijo sprememb v osnovnem zdravstvu, kjer ne primanjkuje le zdravnikov splošne oziroma družinske medicine in njihovih timov, ampak se s podobnim stanjem soočajo tudi na področju ginekologije in pediatrije? Kako blizu ali daleč so bistvene organizacijske novosti?

Ginekologija in pediatrija na primarni ravni imata to težavo, da sta slabo zastopani v strokovnih telesih, v katerih, vsaj po mojem občutku, sodelujejo in odločajo v glavnem strokovnjaki, ki prihajajo iz sekundarnih in terciarnih ustanov, medtem ko ti, ki delajo v osnovnem zdravstvu, pogosto niso (u)slišani. 

Če nekdo konča specializacijo iz družinske medicine, se bo skoraj zagotovo zaposlil na primarni ravni. Pri specializantih pediatrije in ginekologije pa je drugače, saj lahko izbirajo, ali bodo delali v zdravstvenem domu, kot koncesionarji ali v bolnišnici. Če so pogoji za delo boljši v okolju, ki ni na primarni ravni, se raje odločajo za delo tam. 

Pri nas smo, denimo, imeli zelo velik problem na področju pediatrije, kajti specializantke, ki naj bi delale pri nas, so se odločile za delo v bolnišnici, ker jim je to bolj ustrezalo. In v takih razmerah je zelo težko načrtovati kadrovsko politiko. Za zdaj smo to uspešno rešili z uvozom zdravnikov iz tujine, ostaja pa izziv za naprej. Imamo namreč kar nekaj zdravnic, ki se bodo v kratkem upokojile, zato bomo morali poskrbeti za nadomestitev s specializanti, ki jih imamo – nismo pa prepričani, ali se bodo v resnici odločili za zaposlitev v našem zdravstvenem domu.

Kakšna pa je vaša vizija glede stanja v slovenskem zdravstvu čez deset ali 20 let? Se spremembe odvijajo v pravem tempu – ali pa bo zdravstveno ogrodje, ki že desetletja čaka na nujne reformne poteze, zaradi neagilnosti politike povozil čas? Vem, da se to sliši grozljivo, toda če se bodo takšni pristopi nadaljevali, ni povsem nemogoče.

Če bo šlo tako naprej, je takšen scenarij zelo verjeten. 

Pravzaprav se že gradi vzporedni zdravstveni sistem, z zasebnimi zavarovalnicami, ki bodo – če ne bomo sprejeli nujnih sprememb in strategije za primarno zdravstveno varstvo – povozile sistem iz 90. let prejšnjega stoletja. Prišlo bo do razkroja javnega zdravstva in na koncu bo to slabo predvsem za paciente, ne toliko za zaposlene v zdravstvu.

Zelo veliko se govori o tem, da je treba prepovedati delo drugje, da je treba prepovedati odhode v tujino. Toda potem bi moralo biti tako tudi pri vseh drugih poklicnih skupinah, pri vseh, ki so se izobraževali v Sloveniji, pa naj bodo to ekonomisti, inženirji, računalničarji ...; to ni mogoče. Drugače pa je pri specializaciji, kjer že zdaj velja: če je določena institucija, najsi bo to zbornica, država ali zdravstvena ustanova, nekomu financirala specializacijo, je treba podpisati pogodbo, v kateri je opredeljena odškodninska odgovornost, ki velja v primeru predčasnega odhoda oziroma prekinitve pogodbe o specializaciji. Kar pa se tiče zgolj izobraževanja, pa je povsem nemogoče, da bi prepoved dela ali odhoda kamorkoli po končani fakulteti omejili zgolj na zdravnike. 

Predvsem pa se mi zdi, da bi se morali zavedati, da se javnega zdravstva, ki je za vse nas zelo pomembno, ne more ohranjati, urejati in nadgrajevati na ulici.

Ulica je najmanj primeren prostor za ohranjanje javnega zdravstva. Treba je vzpostaviti dialog med vsemi deležniki. Edino na ta način lahko kaj rešimo. Pozivi z ulice h kaznovanju, k sankcioniranju, k neplačevanju pa vodijo le še v dodatno nezadovoljstvo in nezaupanje – in pravzaprav samo pospešujejo razkroj javnega zdravstva.

Video pogovor in portret: Diana Zajec; simbolična fotografija: iStock

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.