Med letoma 2000 in 2004 je bila v Sloveniji vzpostavljena tako imenovana STEMI mreža. Ta bolniku s srčnim infarktom omogoča najhitrejše dospetje na urgentno koronarografijo, s katero v infarktni arteriji omogočijo ponovno vzpostavitev pretoka krvi; zdravljenje izvedejo v katetrskem laboratoriju v enem izmed univerzitetnih kliničnih centrov, bodisi v Ljubljani bodisi v Mariboru. Še učinkoviteje pa je, če bolnik že prej, preden pride v bolnišnico, prejme aplikacijo zdravila za redčenje krvi – po prej opravljenem elektrokardiogramu (EKG) in takojšnjem posvetu urgentnega zdravnika s kliničnim kardiologom.
Ekipi, ki v ljubljanskem UKC delata v sklopu kliničnih oddelkov za kardiologijo in za intenzivno interno medicino, je pod vodstvom dr. Miše Fister in dr. Tomaža Goslarja prvi na svetu uspelo z randomizirano klinično študijo potrditi, da je zdravljenje pacientov, ki po srčnem infarktu po omenjenem protokolu takoj oziroma čim prej – še pred hospitalizacijo – prejmejo zdravilo za raztapljanje strdkov, učinkovitejše, izidi pa boljši.
Tak pristop pri nas ni noviteta – prakticira se že dolgo, zasluge za uvedbo tovrstnega protokola pa slovenska medicina pripisuje prof. dr. Marku Noču, specialistu kardiologije, vaskularne medicine in intenzivne medicine.
Tak pristop se pri nas prakticira že dolgo, zasluge za uvedbo tovrstnega protokola pa slovenska medicina pripisuje prof. dr. Marku Noču.
Odmevnost slovenske randomizirane klinične študije
V randomizirano klinično študijo, poimenovano Heparin STEMI, je bilo od leta 2022 do leta 2025 vključenih 600 slovenskih bolnikov, ki so doživeli miokardni infarkt.
Študija je nedvoumno potrdila, da je aplikacija heparina, ki jo bolnik prejme že pri urgentnem zdravniku – na podlagi opravljenega EKG in po posvetu s kardiologom iz ljubljanskega UKC –, učinkovita, kajti prejetje zdravila je pri teh pacientih pripomoglo k odprtju zamašene žile. Kar 43 odstotkov bolnikov, ki so že na terenu prejeli heparin, je imelo na urgentni koronarografiji, kjer poskrbijo za ponovni pretok krvi v infarktni arteriji, že vzpostavljen pretok po tarčni žili.
In kaj pri poimenovanju študije pomeni STEMI?
STEMI je kratica za akutni koronarni sindrom z dvigom spojnice ST; do pojava tega sindroma pride zaradi popolne oziroma zaradi dolgotrajnejše blokade ene ali več koronarnih arterij. Z blokado povzročena pomanjkljiva oskrba s krvjo prizadene celotno debelino miokardija (srčne mišice), posledično pride do poškodbe ali do odmrtja (nekroze) srčne mišičnine.
Izsledki slovenske randomizirane klinične študije so bili že objavljeni v eni najvplivnejših znanstvenih revij na področju kardiologije (Circulation), predstavili pa so jih tudi na enem od največjih srečanj kardiologov z vsega sveta – predavanje je bilo uvrščeno v sklop najodmevnejših in najbolj izpostavljenih raziskav v sferi kardiologije.
Sicer pa so po vzoru slovenske študije podobno raziskavo že opravili tudi Kitajci; tamkajšnji strokovnjaki so potrdili ugotovitve ekipe ljubljanskega UKC.
Po aplikaciji zdravila za raztapljanje strdkov, ki je bolnik prejme že pri urgentnem zdravniku – na podlagi opravljenega EKG in po posvetu s kardiologom iz ljubljanskega UKC – je 43 odstotkov bolnikov takrat, ko so jih pripeljali na urgentno koronarografijo, kjer poskrbijo za ponovni pretok krvi v infarktni arteriji, že imelo vzpostavljen pretok po tarčni žili.
Srčni infarkt in kardiogeni šok
Srčni infarkt je nujno stanje, zaradi katerega se nenadoma močno zmanjša ali celo prekine preskrba dela srčne mišice (miokarda) s krvjo; če takšno stanje traja dlje kot nekaj minut, prizadeti del srčnega tkiva zaradi pomanjkanja kisika odmre.
Najpogostejši vzrok za zaporo koronarne arterije je krvni strdek.
Znaki pri večini bolnikov:
- ponavljajoča se, močna, vztrajna in tiščeča ali pekoča bolečina v prsih (sredi prsnega koša, lahko se širi v hrbet, spodnji del čeljusti, levo roko, včasih tudi v desno roko),
- težko dihanje,
- utrujenost,
- občutek izgubljanja zavesti,
- močno razbijanje srca.
Ti znaki se pojavljajo z različnim tempom in se, kar se tiče bolečine, vse intenzivneje ponavljajo nekaj dni pred infarktom. Bolečina se lahko pojavi na enem ali več omenjenih mestih, v prsnem košu ni vedno prisotna.
Med infarktom lahko bolnik postane nemiren, poten, pojavi se anksioznost, oboleli ima včasih občutek, kot bi umiral. Starejši postanejo zmedeni. Pojavi se lahko pomodrelost stopal, dlani in ustnic.
Tihi infarkt: kar petina bolnikov, ki doživijo srčni infarkt, ima blage, komajda prepoznavne simptome. Pri nekaterih obolelih se simptomi sploh ne pojavijo, zato pri tem, tako imenovanem tihem infarktu, bolezen pogosto prepoznajo šele z zamikom, ko jo, na primer, pokaže slika rutinsko opravljenega elektrokardiograma.
Zapleti po srčnem infarktu:
- raztrganje miokarda,
- krvni strdki,
- motnje srčnega ritma oziroma aritmije,
- vnetje osrčnika (perikarditis),
- kardiogeni šok,
- srčno popuščanje.
Akutni srčni infarkt je najpogostejši vzrok kardiogenega šoka – stanja tkivne hipoperfuzije, pri kateri so že izraženi znaki napredujoče okvare organov. Do kardiogenega šoka pride zaradi popuščanja srca, med vzroki so lahko tudi bolezni zaklopk, bolezni srčne mišice ali motnje srčnega ritma.
Dr. Miša Fister, spec. kardiologije in vaskularne medicine, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna klinika, UKC Ljubljana:
»Izsledki raziskave so pričakovani, spodbudni in zelo odmevni«
»'Kako ste?' sem vprašala gospo, ki smo ji pred tremi meseci med dežurstvom pomagali po kardiogenem šoku. 'Enako kot prej,' mi je zagotovila v telefonskem pogovoru. Prav po zaslugi zgodnje intervencije – hitre odprave zamašitve ene izmed treh velikih žil, ki prehranjujejo srce – je bilo pacientki že takrat, ko so jo pripeljali k nam na takojšnjo perkutano koronarno intervencijo, pomembno bolje,« pove kardiologinja dr. Miša Fister s Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino Interne klinike ljubljanskega UKC, kjer v dobro uigranem in skrbno začrtanem sodelovanju s predhospitalnimi enotami obolelim, ki doživijo infarkt, dobesedno rešujejo življenja.
Problem je, ker je pot do UKC včasih vse preveč dolgotrajna – zato so, kot pojasnjuje Miša Fister, proučevali klinične slike pacientov, ki so doživeli srčni infarkt, in ugotovili, da pacienti kljub diagnosticiranemu infarktu včasih na urgentno koronarografijo za vzpostavitev ponovnega pretoka krvi v infarktni arteriji pridejo z že odmašeno žilo, po zaslugi dobrega delovanja STEMI mreže.
Sledila je izvedba raziskave, v kateri so proučevali učinkovitost in varnost heparina, namenjenega topljenju strdkov. Želeli so dobiti potrditev o učinkovitosti in smiselnosti apliciranja zdravila, ki ga pacient prejme že ob prvem stiku z zdravstveno ekipo na terenu.
»Izsledki raziskave so pričakovani, spodbudni in zelo odmevni,« zato dr. Miša Fister upa, da bo njihov uspeh spodbudil tudi druge izvrstne zdravnike in raziskovalce k zavedanju, da Slovenija lahko pripomore k pomembnemu napredku in premikom tudi na globalni ravni.
Z raziskavo smo želeli dobiti potrditev o učinkovitosti in smiselnosti apliciranja zdravila za topljenje strdkov, ki ga pacient prejme že ob prvem stiku z zdravstveno ekipo na terenu.
Doc. dr. Tomaž Goslar, spec. interne medicine, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna klinika, UKC Ljubljana:
»Heparin ne stane skorajda nič, rezultati pa so izvrstni«
»S kolegico Mišo Fister sva 'zrasla' v sistemu, v katerem je bilo že dolga leta samoumevno, da bolnik po srčnem infarktu prejme heparin. Odločitev za aplikacijo tega zdravila, ki je staro, preizkušeno, ima antidot in je zelo poceni, se sprejme na podlagi opravljenega 12-kanalnega EKG,« poudarja doc. dr. Tomaž Goslar s Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino.
V sklopu raziskave je bilo potrjeno, da je aplikacija omenjenega zdravila učinkovita, kajti pri kar 43-odstotnem deležu bolnikov, ki so na terenu prejeli zdravilo za topljenje strdkov, je bil, ko so jih pripeljali na koronarografijo, pretok po tarčni žili ponovno vzpostavljen.
»Bolniki v kontrolni skupini, ki na terenu niso prejeli heparina, pa so imeli pretok vzpostavljen v 27-odstotnem deležu,« primerjalno pove dr. Goslar, pri čemer pojasni, da »razlike v številu pomembnih krvavitev med zdravljenjem v bolnišnici med eno in drugo skupino pacientov ni bilo«. Včasih, ko so bolnike po srčnem infarktu zdravili z zelo agresivnim zdravilom za odpravo strdkov, pa je zdravilo povzročalo številne krvavitve, dodaja.
Ob tem doc. dr. Tomaž Goslar še izpostavi, da »smo v Sloveniji na področju obravnave infarkta v svetovnem vrhu. Pri nas od pojava prvih simptomov do prvega stika z zdravnikom v povprečju mine od 65 do 70 minut, nakar je pacient v dobri uri že v kliničnem centru, na urgentni koronarografiji. Krajši ko je čas, ki mine do posega oziroma do odpiranja žile, manjši je infarkt, boljša je kakovost preživetja in verjetnejše je preživetje.«
Doc. dr. Goslar upa, da bo na podlagi rezultatov slovenske klinične študije praksa apliciranja zdravila za topljenje strdkov kmalu »uveljavljena povsod po svetu – nenazadnje tudi zato, ker heparin ne stane skorajda nič, rezultati pa so izvrstni«.
Odločitev za aplikacijo tega zdravila, ki je staro, preizkušeno, ima antidot in je zelo poceni, se sprejme na podlagi opravljenega 12-kanalnega EKG.
Heparin, zdravilo za raztapljanje strdkov
Heparin je zdravilo za raztapljanje strdkov. Ta naravna spojina je najbolj poznana po upočasnjevanju strjevanja krvi – po zaslugi antikoagulantnih, protivnetnih in antiedemskih učinkov. Po eni strani zmanjšuje koagulacijo, po drugi strani pomaga pri izboljševanju cirkulacije. Zavira nastajanje krvnih strdkov pa tudi rast že obstoječih strdkov. Deluje kot nekakšen zaščitni ščit, ki pomaga vzpostavljati in ohranjati nemoten pretok krvi skozi žile.
To zdravilo je izjemno poceni in nadvse učinkovito – zlasti pri preprečevanju zapletov po miokardnem infarktu, kot so dokazali slovenski kliniki v sklopu raziskovalne študije, ki na globalni ravni predstavlja unikum.
Ob tem pa je težko razumeti, zakaj je javna agencija za znanstvenoraziskovalno in inovacijsko dejavnost (ARIS) v letu 2022 zavrnila finančno podporo tej prebojni randomizirani raziskavi. Po oceni ARIS raziskava ni dosegala ustrezne znanstvene ravni ...
Prof. dr. Marko Noč, spec. kardiologije, vaskularne medicine in intenzivne medicine, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Interna klinika, UKC Ljubljana:
»Zdravljenje srčnega infarkta je ena najuspešnejših zgodb v medicini«
»Zdravljenje srčnega infarkta predstavlja eno najuspešnejših zgodb v medicini. Ko sem leta 1987 začel svojo profesionalno pot, je bila bolnišnična umrljivost bolnikov s srčnim infarktom v UKC Ljubljana približno 20-odstotna – pri zadnjih 100 bolnikih, ki sem jim v letih 2021 in 2022 odpiral s strdkom zaprto koronarno arterijo, pa je bila zgolj 2-odstotna. Glede na to, da v UKC vsako leto zdravimo približno 700 takih bolnikov, si lahko vsak sam izračuna, koliko rešenih življenj to pomeni,« poudarja prof. dr. Marko Noč.
Ob tem izpostavi, da je do glavnega strokovnega preboja »nedvomno prišlo leta 2000, z uvedbo sistematičnega mehaničnega odpiranja zaprte koronarne arterije, ki smo ga v Sloveniji skupaj s predbolnišničnimi urgentnimi zdravniki, interventnimi kardiologi in zdravniki intenzivisti uvedli med prvimi na svetu.«
»Omenjena raziskava je verjetno največji znanstveno-raziskovalni uspeh slovenske kardiologije doslej – in zato resnično upam, da bo ARIS v prihodnje prepoznal velik potencial, ki ga premoremo na tem področju,« se prof. dr. Noč odzove na negativno mnenje agencije do raziskave, katere vrednost so pripoznali strokovni krogi na globalni ravni.
Ko sem leta 1987 začel svojo profesionalno pot, je bila bolnišnična umrljivost bolnikov s srčnim infarktom v UKC Ljubljana približno 20-odstotna – pri zadnjih 100 bolnikih, ki sem jim v letih 2021 in 2022 odpiral s strdkom zaprto koronarno arterijo, pa je bila zgolj 2-odstotna.
Dr. Miha Čerček, spec. kardiologije in vaskularne medicine, vodja Koronarnega invazivnega oddelka, Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, UKC Ljubljana:
»Na letni ravni pomagamo približno 700 bolnikom s srčnim infarktom – izidi zdravljenj pa so med boljšimi v Evropi«
»V naši stroki radi rečemo: čas = mišica; to pomeni, da je pri srčnem infarktu žilo treba odpreti v res najkrajšem času, saj le tako lahko rešimo srčno mišico. Ločimo dva tipa infarktov. Pri infarktu, pri katerem je žila zgolj zožena, imamo za poseg en dan časa. Pri srčnem infarktu pa je žila povsem zamašena, zato je po doktrini treba EKG posneti v prvih desetih minutah od prvega stika medicinskega osebja z bolnikom. Potem začne teči 90-minutni časovni okvir – v tem času je treba pacienta pripeljati v katetrski laboratorij enega od UKC-jev, kjer je 24 ur na dan na voljo štiričlanska ekipa. Ta je v stalni pripravljenosti in je najkasneje pol ure po klicu že na delovnem mestu, čakajoč, da opravi nujni poseg,« pojasnjuje dr. Miha Čerček, vodja Koronarnega invazivnega oddelka, ki deluje v sklopu Kliničnega oddelka za kardiologijo.
V UKC Ljubljana tak pristop, s katerim vsak dan pomagajo (v povprečju) dvema pacientoma s srčnim infarktom, udejanjajo že četrt stoletja.
»Na letni ravni tako pomagamo približno 700 bolnikom s srčnim infarktom – izidi zdravljenj pa so med boljšimi v Evropi. Vendar to ni le naša zasluga, ampak tudi zasluga zelo dobre predbolnišnične oskrbe,« poudarja dr. Čerček.
V naši stroki radi rečemo: čas = mišica; to pomeni, da je pri srčnem infarktu žilo treba odpreti v res najkrajšem času, saj le tako lahko rešimo srčno mišico.
Mag. Mitja Mohor, spec. splošne medicine, Služba nujne medicinske pomoči (SNMP), ZD Kranj:
»Za vse to je 'kriv' prof. dr. Marko Noč«
Ko je bila določena hitra pot za obravnavo pacienta s svežim infarktom tipa STEMI, »smo leta 2001 prvega pacienta odpeljali neposredno v katetrski laboratorij. In ko smo leta 2003 začeli s helikoptersko nujno medicinsko pomočjo (HNMP) na Brniku, so vse ekipe dobile navodila glede obravnave pacientov s srčnim infarktom. Pacientom smo takrat začeli dajati heparin, nakar smo jih urgentno prepeljali v katetrski laboratorij – in za vse to je 'kriv' prof. dr. Marko Noč,« poudarja urgentni zdravnik mag. Mitja Mohor iz Službe nujne medicinske pomoči (SNMP) Zdravstvenega doma Kranj, ki je sodeloval tudi pri oblikovanju STEMI mreže v Sloveniji.
Ob tem urgentni zdravnik na poljuden način pojasni, zakaj je pri znakih, ki vzbujajo sum, da bi lahko šlo za infarkt, treba res takoj ukrepati.
»Srce je organ, ki tehta 300 gramov. In ta mali organ v letu dni prečrpa za olimpijski bazen krvi. Ta 'mašine' za delo, ki ga opravlja, ves čas potrebuje energijo; če se žila zamaši, srce svojega dela ne more več opravljati. Če se torej pojavi močna, tiščeča bolečina v prsih, ki vztraja, je to lahko simptom resne bolezni, ki ogroža življenje. V takem primeru se mudi, zato ne čakajte – takoj pokličite na 112! Če ste svojec bolnika, pri katerem se pojavijo take težave, ga ne vozite sami na urgenco – pokličite 112!«
Potem bo dispečer, ki bo prejel klic, ocenil bolnikovo stanje in bo, tako mag. Mitja Mohor, »v primeru suma, da gre za srčni infarkt, aktiviral ekipo nujne medicinske pomoči. Ta bo po prihodu k bolniku tega pregledala in naredila EKG; če se bo pokazalo, da gre za infarkt tipa STEMI, bo pacient prejel zdravilo, nato ga bodo urgentno prepeljali v katetrski laboratorij.«
»Če ima srčni infarkt nekdo, ki živi na Zgornjem Jezerskem, ne bo preživel, če bo čakal na prihod ekipe nujne medicinske pomoči, kajti do njega ne bomo prišli dovolj hitro. Zato smo oživljanja naučili tamkajšnje gasilce, ki v svojem prostem času pomagajo reševati življenja. Bi znali pomagati tudi vi? Prva in glavna stvar, ki jo morate vedeti, je lokacija najbližje naprave za oživljanje, AED,« sliko možnosti za ukrepanje po infarktu oziroma nenadnem srčnem zastoju dopolnjuje mag. Mitja Mohor.
Če se pojavi močna, tiščeča bolečina v prsih, ki vztraja, je to lahko simptom resne bolezni, ki ogroža življenje. V takem primeru se mudi, zato ne čakajte – takoj pokličite na 112! Če ste svojec bolnika, pri katerem se pojavijo take težave, ga ne vozite sami na urgenco – pokličite 112!
Doc. dr. Peter Radšel, predstojnik Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino, Interna klinika, UKC Ljubljana:
»Raziskava je tudi odraz tega, da znamo dobro sodelovati«
Doc. dr. Peter Radšel ob predstavitvi mednarodno odmevne raziskave izpostavlja sodelavce, »ki so zmogli toliko entuziazma, da so začeli z raziskavo in jo končali, kar pomeni, da tudi zdajšnje generacije zmorejo nadaljevati delo, ki so ga zastavili naši predhodniki – pa tudi to, da znamo dobro sodelovati.«
Raziskava, ki že zdaj močno odmeva v strokovnih krogih v tujini, bo po njegovi oceni v prihodnje odprla še dodatne možnosti za povezovanje slovenskih raziskovalcev z drugimi velikimi raziskovalnimi institucijami po svetu – pa tudi sodelovanje slovenskih strokovnjakov pri drugih raziskavah, ki v obravnavo pacientov vnašajo pomembne spremembe.
Tudi zdajšnje generacije zmorejo nadaljevati delo, ki so ga zastavili naši predhodniki.
Doc. dr. Marko Jug, spec. travmatologije, generalni direktor UKC Ljubljana:
»Ta čakalna vrsta je najpomembnejša, saj se meri v minutah«
»To ni uspeh UKC Ljubljana, to je uspeh celotnega zdravstvenega sistema, pri čemer se zahvaljujem prof. dr. Marku Noču, ker je s svojo prodornostjo okužil vse sodelavce na kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino, ki naprej razvijajo najmodernejša zdravljenja. To pa se ne bi moglo dogajati, če na teh oddelkih ne bi sočasno skrbeli tudi za razvoj vrhunske znanosti. Brez tega bi namreč hitro zapadli v povprečnost,« je slovensko prelomnico v dokazovanju prednosti apliciranja heparina pacientom s srčnim infarktom že v sklopu predbolnišničnega zdravljenja zaokrožil generalni direktor UKC doc. dr. Marko Jug.
Ob tem je še dodal: »V Sloveniji veliko govorimo o čakalnih vrstah. Ta, o kateri govorimo pri srčnem infarktu, pa je najpomembnejša, saj se meri v minutah. Uspešnost zdravljenja je dobra, vendar etična osnova ne bo zmogla ves čas poganjati tega sistema – potrebujemo vire, ki bodo omogočali njegovo nemoteno delovanje.«
Zahvaljujem se prof. dr. Marku Noču, ker je s svojo prodornostjo okužil vse sodelavce na kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino, ki naprej razvijajo najmodernejša zdravljenja.
Simbolične fotografije: iStock
