Zdravnica Polona Campolunghi Pegan, ki kot specialistka družinske medicine dela v domu upokojencev ter v manjši podeželski ambulanti, je s svojim zapisom zelo neposredno in nedvoumno prikazala, da imajo najšibkejši bolniki bistveno manj pravic, kot si zavarovanci na splošno predstavljajo, bistveno manj, kot obljubljajo zavarovalnice in bistveno manj, kot zagotavlja politika, ki neustreznih sistemskih okvirov ne spremeni, odgovorni pa »krivdo« za takšno stanje zvaljujejo na druge. V konkretnem primeru na zdravnike družinske medicine, ki o utemeljenosti nenujnih reševalnih prevozov presodijo v skladu s stroko in etiko, nakar so za takšno odločitev kaznovani. 

Pri prevozih starostnikov, ki potrebujejo zdravniško pomoč, svetovanje in zdravljenje pri različnih specialistih, tudi v bolnišnici, prihaja do resnih, skrb vzbujajočih sistemskih problemov. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ima zavarovanec sicer pravico do (kritja) prevoza z reševalnim in drugimi vozili, če iz zdravstvenih razlogov do zdravnika ne more priti z javnim prevozom – to pravico je mogoče uveljaviti, če osebni zdravnik ugotovi, da je to potrebno oziroma utemeljeno. Kako pa je s tem v praksi?

V praksi je bistveno drugače, trdi zdravnica, kajti ocene zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, so pogosto v opreki z mnenjem zdravnika. Posledično po opravljenih nadzorih sankcionirajo bodisi konkretnega zdravnika bodisi zdravstveni zavod, v sklopu katerega ima zdravnik ordinacijo – če po oceni zavarovalnice prevozi niso bili utemeljeni.

»V Sloveniji so v zadnjih letih dopolnilne zavarovalnice izvedle precej takih nadzorov nad prevozi – in pri večini od njih so bili izvajalci sankcionirani s kaznimi v zneskih več tisoč evrov, kar je za zdravstvene zavode, ki delujejo na primarni ravni, zelo velik znesek,« opozarja Polona Campolunghi Pegan.

V takšni praksi prihaja do odraza nemoč krhkih, ostarelih, slabo pokretnih pacientov, pacientov, ki zaradi upada kognitivne funkcije, demence ali psihiatričnega obolenja ne morejo sami poskrbeti za prevoz do zdravstvene ustanove, kjer jih morajo pregledati ali zdraviti. Stanje je še veliko slabše na odročnih, ruralnih področjih, kjer ni javnega prevoza ali taksi službe, ki je sicer po mnenju zavarovalnice primerna rešitev za tovrstne probleme.

Konkretni primeri

»Če imam v domu za starejše občane pred sabo 86 let staro gospo, ki slabo vidi in slabo sliši, ima začetne težave s spominom in orientacijo v prostoru, zmore narediti nekaj drsajočih korakov po sobi s pomočjo hodulje, ima 600 evrov pokojnine, ki jo v celoti porabi za plačilo oskrbnine, ima enega sina v Nemčiji, hčerka pa zelo slabo vozi in si je s svojimi vozniškimi veščinami ne upa peljati sama v Ljubljano na onkološki inštitut, mi je jasno, da ta gospa, če ji prevoza ne bom omogočila jaz, na onkološki inštitut pač ne bo šla. Ker ni sposobna iti ne na vlak in ne na avtobus – težko si jo predstavljam, kako z ljubljanske avtobusne postaje, naslonjena na hoduljo, poišče pravi mestni avtobus do kliničnega centra, najde pravo stavbo onkološkega inštituta, se prijavi na pravem pultu, opravi pregled in ponovi vse te operacije tudi za povratek domov –, nima denarja za plačilo taksija, ne zna uporabiti aplikacije za prevoze, njena socialna mreža pa je zožena na hčerko in sosedo v premajhni sobi doma upokojencev,« opisuje Polona Campolunghi Pegan in dodaja: »Ampak taki gospe po mnenju nadzornika z zavarovalnice prevoz ne pripada.«

Opis aktualnih razmer nadaljuje z drugim primerom: »Gospa ima grd kožni tumor na obrazu, ki bi ga lahko pozdravili le z obsevanjem. Gospe sicer pripada prevoz s sanitetnim vozilom, ko se bo vozila na obsevanje, za pregled pred obsevanjem pa ne. Ampak glej ga zlomka! Gospa ne more hoditi na obsevanje, ne da bi jo onkolog pred tem pregledal. In ker do tega pregleda ne more priti, ji bo odtegnjena tudi pravica do zdravljenja, ki bi ji lahko v veliki meri zmanjšalo trpljenje, bolečine in iznakaženje. Ker se kot njena osebna zdravnica tega zavedam in ker mi za gospo ni vseeno, ji seveda predpišem nalog za prevoz in ga v njenem kartonu utemeljim z besedami: 'Gospa je zelo slabo pokretna, slabo vidi, slabo sliši, ne zmore se orientirati v novem okolju. Pri javnem prevozu je prisotno veliko tveganje za padec in poškodbo. Nujno potrebuje onkološko obravnavo.' Ob nadzoru pa je tak prevoz označen kot neutemeljen in je plačilo zanj zavrnjeno, ker bi gospo lahko peljali svojci ali ker bi gospa lahko najela taksi. Podobno je z ljudmi, ki so vezani na invalidske vozičke in ki – po mnenju nadzornikov – niso nepokretni. Ljudje z napredovalo demenco naj bi ta problem rešili tako, da bi najemali taksije in uporabljali javni prevoz. Ali pa dobim odgovor, naj se glede tega obrnem na center za socialno delo – kar bi lahko bilo smešno, če ne bi bilo žalostno.«

Zato Polona Campolunghi Pegan še z retoričnimi vprašanji opozori na absurdnost in nedopustnost obstoječega stanja: »Sprašujem se, kdaj se bodo državni in zavarovalniški predstavniki nehali sprenevedati. Kdaj bodo ljudem pošteno povedali, da za najbolj krhke, najbolj ranljive, najbolj osamljene in odrinjene ljudi ni poskrbljeno? Kdaj bodo zavarovalnice, ki jim plačujemo v dobri veri, da bo za nas poskrbljeno, ko bomo to potrebovali, pošteno povedale, katere pravice so vključene v njihovo zavarovanje – zato, da bodo to vedeli zavarovanci in izvajalci, ki imajo dolžnost, da zavarovancem omogočijo dostop do njihovih pravic? Kdaj bomo iz sanjarjenja o zakonu o dolgotrajni oskrbi prešli na konkretne korake v državi in lokalnih skupnostih, ki bodo starejšim omogočili, da so enakovredni člani naše družbe? Kdaj bodo odgovori s strani plačnika in politike prenehali biti splošni in izogibajoči se, kdaj bodo prenehali uporabljati floskulo: 'O tem presoja vaš osebni zdravnik.'?«.

Pacientom pa Polona Campolunghi Pegan pojasnjuje: »Vašemu osebnemu zdravniku pravila nalagajo odgovornost, da odloči, kdaj je za vas javni ali osebni prevoz škodljiv, zavarovalnica pa potem presodi, da je njegova odločitev napačna – ne da bi enkrat samkrat videla bolnika. In ne da bi ga pogledala v oči in mu povedala: 'Tega vam ne bomo plačali.' Pa četudi bo bolnik zaradi tega umrl.«

In kakšen je odgovor odgovornih?

Kaj k opisanemu problemu dodajajo institucije, ki bi že davno morale poskrbeti za ureditev razmer in odpravo nedopustne prakse?

Vprašanja smo naslovili na ministrstvo za zdravje, na zavarovalno združenje, na Vzajemno in na zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS). Odzvali so se vsi – razen Vzajemne, zavarovalnice, ki izvaja dopolnilno zdravstveno zavarovanje in opravlja omenjene nadzore.

Na ministrstvu za zdravje poudarjajo, da je področje nenujnih prevozov določeno v pravilih ZZZS. Ker to področje spada pod okrilje zavoda, je ta pristojen za odgovore na izpostavljene probleme, »gre pa tudi za strokovno vprašanje, kjer bi se stroka morala opredeliti do izdelave kriterijev za napotitev,« ocenjujejo na resornem ministrstvu.

In kakšen je bil odgovor vodstva ZZZS? »Kot je razvidno iz pisma zdravnice, gre za nadzore, ki jih izvajajo prostovoljne zdravstvene zavarovalnice, pri čemer se zdravnica ne strinja z nekaterimi njihovimi ugotovitvami ali z načinom njihovega izvajanja. V konkretnih primerih torej ne gre za nadzore ZZZS. Omenjene zavarovalnice namreč praviloma krijejo 90 odstotkov vrednosti nenujnih reševalnih prevozov,« je v imenu direkcije pojasnil Damjan Kos, direktor sektorja za informiranje in odnose z javnostmi. 

Odziv zdravnice po mnenju ZZZS »opozarja deloma na neustrezno izvajanje nadzora s strani prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic, deloma pa na odsotnost sistemske ureditve zavarovanja za dolgotrajno oskrbo (novega zakona), s katero bi morali v slovenski družbi celovito urediti pomoč osebam, ki so v celoti ali v pretežni meri odvisne od pomoči drugih. Ta zakon je predmet obravnave in razprav že več kot 15 let; po zgledu razvitih evropskih držav bi lahko ustrezneje integriral socialne in zdravstvene storitve osebam, ki potrebujejo dolgotrajno oskrbo, in uredil njihovo financiranje – tudi z opredelitvijo dodatnega vira financiranja, predvsem v obliki uvedbe novega obveznega socialnega zavarovanja.« 

Kaj pa pravi Maja Krumberger, direktorica Slovenskega zavarovalnega združenja, v katerem je ena od 22 članic tudi Vzajemna zdravstvena zavarovalnica, ki izvaja tovrstne nadzore?

Maja Krumberger meni, da zavarovalno združenje ni pravi naslov za navedena vprašanja, zato se v združenju do konkretnih vprašanj ne morejo opredeliti. Ob tem pa dodaja: »O pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja odloča javni Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Prav tako zavarovalnice ne opravljajo inšpekcijskih nadzorov, na podlagi katerih bi lahko izrekale kazni, ker za to nimajo nikakršnih pooblastil. Kazni izreka zgolj ZZZS. Zavarovalnice tudi ne določajo pravil in ne odločajo o obsegu pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, so pa v preteklosti že večkrat opozarjale na določene nejasnosti in nelogičnosti v sistemu.«

Po besedah direktorice zavarovalnega združenja »zavarovalnice zavrnejo plačilo v primeru odkritih goljufij (na primer plačilo prevoza, ki ni bilo opravljeno) in v primeru, ko posameznik nima sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja«. 

Omenjeni problem, skupaj s komentarji vseh vpletenih, daje jasno sliko o razmerah v slovenskem zdravstvu oziroma v celotni družbi. Sistem ni urejen, ureditev je zastarela, krovne organizacije oziroma institucije niti ne vedo točno, kaj se v resnici (glede izrekanja kazni) dogaja v praksi, opozarjanje na resne probleme pa se izgublja v kopici sistemskih neurejenosti in nepravilnosti, ki bi jim bilo že davno s sprejetjem celovitih sprememb oziroma reforme treba narediti konec. 

Jasno je, da zakona o dolgotrajni oskrbi še nekaj časa ne bo, glede na to, da vlada opravlja le še tekoče posle, politika pa išče nova zavezništva pri oblikovanju nove vlade. Pa bo ta, ko bo začela z delom, kaj bolj ažurna od predhodnic?

Pri iskanju odgovora na to retorično vprašanje prevlada skepsa. Obudi pa se tudi spomin na nedavno dogajanje, povezano z odločanjem poslancev o ukinitvi dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pred glasovanjem je predsednica zavarovalnega združenja Maja Krumberger v javnem dopisu zapisala, da vsi zaposleni v zavarovalnicah, ki tržijo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, »delamo za to, da se državljani z nami počutijo varni« in da zavarovalnice želijo »nadgraditi socialno varstvo v Sloveniji, ohranjati solidarnost med zdravimi in bolnimi, solidarnost med starimi in mladimi, ohranjati dostopnost državljanov do zdravstvenih storitev, ko jih potrebujejo, ter dvigniti kakovost zdravstvenega varstva«. 

Če na navedeno gledamo z resničnostnega zornega kota, popisanega v aktualnem dogajanju pri nenujnih reševalnih prevozih, se obljube zazdijo plehke in prazne. Velja se vprašati, ali so obljube zavarovalnic le še bolj ali manj floskule, na katere računajo zaupljivi zavarovanci, ki imajo sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje, brez katerega v praksi tako ali tako ni mogoče uresničiti praktično nobene pravice. 

Ko pa ti tudi v resnici potrebujejo storitve, ki so jim jih zavarovalnice dolga leta obljubljale, se nemoč pacientov, narekovana s starostjo in težko boleznijo, še dodatno zdrobi v primežu birokratskega odločanja o (ne)upravičenosti do storitev, za katere je sicer njihov osebni zdravnik strokovno in etično presodil, da so nujne. 

In kdo je tisti, ki bo odgovarjal za posledice takšnega dogajanja?

Vaš komentar?

Komentirate lahko na naši facebook strani.