Video pogovor: prim. Petra Svetina

»Bolnika moramo po uvedbi terapije spremljati, kajti zdravljenje tuberkuloze je zahtevno in dolgotrajno, pojavljajo se lahko stranski učinki in interakcije protituberkuloznih zdravil z drugimi zdravili«

Pojavnost tuberkuloze se na svetovnem zemljevidu spreminja, tudi zaradi vojnih razmer.  K nam, denimo, prihajajo begunci iz Ukrajine, kjer je tuberkuloza pogosta bolezen, prav tako velik javno-zdravstveni problem prestavljajo okužbe s HIV in s hepatitisom C. Kako to lahko vpliva na spreminjanje splošne patologije na Slovenskem, kako je treba ukrepati, da ne bi prišlo do preveč bolečih, preveč izrazitih sprememb?

Pojavljanje tuberkuloze v svetu se je v zadnjih letih ponovno povečalo, predvsem na račun pandemije COVID-19. Vse, kar se je v smislu ukrepov za zmanjševanje pojavljanja tuberkuloze v svetu in tudi umrljivosti zaradi te bolezni zgodilo dobrega do leta 2019, se je s pandemijo ustavilo oziroma se je v določenih primerih celo izničilo. Zato je trenutna situacija na globalni ravni, kar se tiče tuberkuloze, predvsem posledica pandemije.

Ukrajinska kriza – pri čemer so po svetu, seveda, tudi številne druge krize – je problem, ki se bo najverjetneje odrazil šele čez nekaj let. Ob tem ne smemo pozabiti, da na povečano pojavljanje tuberkuloze na globalni ravni vplivata tudi energetska kriza in posledično slaba preskrba s hrano v določenih delih sveta. 

Kar se tiče ukrajinske begunske krize, smo se po začetku invazije na Ukrajino odzvali zelo hitro in pripravili priporočila za ukrepanje in spremljanje ljudi, ki k nam prihajajo iz Ukrajine. Vemo namreč, da ima Ukrajina višjo incidenco tuberkuloze kot Slovenija, ima tudi več okužb z virusom HIV in več okužb z virusi hepatitisa, kar dodatno poslabša potek zdravljenja tuberkuloze.

Največji problem pa je, ker imajo v Ukrajini velik delež rezistentne oblike tuberkuloze, ki je ne moremo zdraviti s klasičnimi protituberkuloznimi zdravili. To je problem – in tudi izziv za zdravljenje, ki je pri tej obliki manj uspešno. 

Slovenija je bila do te begunske krize ena od držav na stari celini z zelo majhnim številom rezistentnih oblik tuberkuloze; v zadnjih desetih letih smo imeli zgolj tri primere in še ti so bili 'uvoženi' iz tujine. Z ukrajinsko begunsko krizo pa smo dobili tudi bolnike s tuberkulozo, med njimi bolnika z zelo rezistentno obliko tuberkuloze. In na to moramo biti pripravljeni v prihodnjih letih.

Kaj pa o pojavnosti in obvladovanju tuberkuloze pove vpogled v nacionalni register te bolezni, ki ga vodite v sklopu univerzitetne klinike na Golniku?

Slovenija je že vrsto let država z nizko incidenco tuberkuloze. To pomeni, da je ta bolezen pri nas redka. Primerljivi smo z ostalimi državami v Evropi z nizko incidenco tuberkuloze, kar pomeni, da zbolevajo predvsem starejši, posamezniki, ki imajo neko drugo kronično bolezen ali prejemajo zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili. Smo država, v kateri se tuberkuloza v skoraj polovici primerov pojavlja pri osebah, rojenih v tujini. 

Nad tuberkulozo imamo zelo nadzor, kar se kaže tako, da se zelo malo primerov te bolezni pojavi pri rizičnih skupinah prebivalstva, med katerimi so osebe, okužene s HIV, brezdomci, intravenski uživalci drog ... Zahodna Evropa, denimo, ima težave prav pri omenjenih skupinah. 

Pri nas dobre rezultate dosegamo po zaslugi zelo dobrega nadzora nad boleznijo, še vedno dobrega javnega zdravstva in dobrega sodelovanja z ostalimi specialnostmi – na primer z infektologi pri osebah, okuženih z virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV). V sklopu nacionalnega programa je namreč samoumevno, da vsako osebo, okuženo z virusom HIV, testiramo tudi na latentno okužbo z bakterijo tuberkuloze. Če je okužba potrjena, pacient prejme preventivno zdravljenje. To je eden od najpomembnejših ukrepov, ki jih Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) priporoča za države z nizko incidenco tuberkuloze.

Od leta 2000 v Sloveniji pogledamo tudi vse osebe, ki so bile v stiku z bolniki s tuberkulozo pljuč; preveri se, ali so se okužili, ponudi se jim tudi preventivno zdravljenje. Smo eni redkih, ki to delamo dosledno in ki za latentno tuberkulozno okužbo vodimo tudi register.

Ker pa je pojavnost oziroma incidenca tuberkuloze pri nas nizka in ker je na splošno ne poznamo, vsaj ne dovolj, bi bilo morda vendarle dobro povedati, kateri so ključni znaki in simptomi, po katerih je to okužbo mogoče prepoznati oziroma zaznati dogajanje, ob katerem bi se veljalo odpraviti k zdravniku in opraviti ustrezne preiskave.

Strinjam se z vami, kajti v državi, v kateri se določena nalezljiva bolezen pojavi redko, se na bolezen lahko pozabi, posledično pa pride do zamika tako pri postavitvi diagnoze kot pri začetku zdravljenja, zato je tudi uspešnost zdravljenja lahko slabša. Zaradi tega sta v državah z nizko incidenco tuberkuloze zelo pomembni vlogi preventive in ozaveščanja tako prebivalstva kot zdravstvenih delavcev glede značilnih simptomov tuberkuloze.

Bolnik s pljučno tuberkulozo, ki je lahko kužen, ima običajno znake, ki trajajo več tednov: dolgotrajen kašelj, izkašljevanje, ki je lahko tudi krvavo, težje dihanje, slabši apetit, izgubljanje telesne teže, prisotna sta lahko tudi povišana telesna temperatura in nočno znojenje. Če ima bolnik te znake, je absolutno treba pomisliti tudi na tuberkulozo. 

Če pa so pri bolniku prisotni še dodatni dejavniki tveganja – če se je že v preteklosti zdravil zaradi tuberkuloze ali je bil v stiku z nekom, ki je imel tuberkulozo, če prihaja iz države, kjer je pojavnost tuberkuloze pogostejša, ali če spada v eno od skupin z večjim tveganjem –, je absolutno treba izključiti možnost tuberkuloze. To pomeni, da je treba opraviti rentgenogram prsnih organov; če se pokažejo kakršnekoli spremembe, ki bi lahko pomenile tuberkulozo, je treba izvesti nadaljnjo diagnostiko.

Kako pa se odvija zdravljenje? Kako blizu oziroma daleč je Slovenija, za katero sicer vemo, da je za zdravljenje obolelih dobro poskrbljeno, od uvedbe novih režimov zdravljenja tuberkuloze?

Nov režim zdravljenja tuberkuloze smo že uvedli. Leta 2021 smo se namreč soočili s primerom multirezistentne oblike tuberkuloze in takrat smo lahko začeli z novim režimom zdravljenja, za katerega je značilno, da je krajši in da ga bolnik prejema v obliki tablet. 

Pred novimi režimi smo takšno obliko tuberkuloze zdravili tudi dve ali tri leta – in vsaj polovica zdravil je bila v obliki parenteralnih aplikacij, zato je bilo nujno zdravljenje v bolnišnici. Pred dvema letoma pa smo tako obliko tuberkuloze lahko začeli zdraviti z novim zdravilom – skupaj z drugimi zdravili, seveda – in to obliko tuberkuloze tudi pozdravili.

Sicer pa zdravljenje senzitivne oblike tuberkuloze – tuberkuloze, občutljive na klasična protituberkulozna zdravila – traja najmanj šest mesecev, pri čemer istočasno uporabljamo kombinacijo več zdravil. Če gre za tuberkulozo kosti, tuberkulozo centralnega živčnega sistema, če se pojavi rezistenca na eno od uporabljenih zdravil ali če morda bolnik enega od zdravil ne prenaša, pa je zdravljenje treba podaljšati.

V kontekstu mednarodnega simpozija ob svetovnem dnevu tuberkuloze me zanima, kateri so ključni strokovni, znanstveni, raziskovalni izzivi na tem področju, za katere bi si želeli čim prej dobiti odgovore in strokovne, klinične rešitve? Ali pa smo že tako daleč, da tega ni treba iskati?

Iskanje teh odgovorov je absolutno nujno. Predvsem ostajamo pri 'starih' temeljih: zgodnje odkrivanje bolezni, čimprejšnji začetek zdravljenja s pravilno kombinacijo zdravil, izvedba vseh testov, da se vidi, ali je bakterija občutljiva na zdravila, ki jih nameravamo vključiti v shemo zdravljenja. Pomembno pa je tudi, da bolnika potem, ko uvedemo terapijo, spremljamo, kajti zdravljenje tuberkuloze je zahtevno, dolgotrajno, pojavljajo se lahko stranski učinki in interakcije teh zdravil z drugimi zdravili. 

Med zdravljenjem pa ni pomembo le zdravljenje, ampak tudi zdrav način življenja; če je le mogoče, je treba odstraniti dejavnike tveganja, ki so pripeljali do tuberkuloze. Po zaključenem zdravljenju je treba oceniti uspešnost zdravljenja. 

In pa, nenazadnje, kaj lahko naredimo več od tistega, kar smo delali doslej? Pri tem je oziroma bo ključnega pomena finančna podpora vsem programom, vključenim v strategijo za odpravo tuberkuloze (End TB Strategy), ki jo predlaga WHO, da bomo dosegli cilje: zmanjšati pojavljanje tuberkuloze, zmanjšati umrljivost zaradi te bolezni in zmanjšati učinke te bolezni na družine, ki trpijo zaradi tuberkuloze. Nujna so vlaganja v raziskave na področju diagnostike in novih zdravljenj.

Kako pa se pri nas odvija celovita, celostna obravnava bolnika s tuberkulozo?

Kot vodja nacionalnega programa za tuberkulozo bi rada poudarila, da je pri dobrem nadzoru nad boleznijo pomembno sodelovanje celotnega TB tima: zdravnika in medicinskih sester v bolnišnicah in v dispanzerjih pri ambulantni obravnavi. V timu sodelujejo tudi socialni delavci, dietetičarke, včasih tudi fizioterapevti. Ključnega pomena je dober laboratorij, ki hitro obvešča o rezultatih testov in tako omogoča čim hitrejši začetek zdravljenja. 

Pri tuberkulozi je pomembna multidisciplinarna obravnava. Če hočemo omejiti pojavljanje tuberkuloze v svetu, pa je pomembno tudi to, da ne more vsaka država delati po svoje, ampak je nujno povezovanje tako z državami v bližnji regiji kot na ravni Evrope oziroma sveta.